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    肝切除術(shù)后出血不僅是一種危及生命的情況，而且與圍手術(shù)期死亡率相關(guān)，需行“二進宮”手術(shù)。然而，在這種情況下的患者圍手術(shù)期死亡的風險因素尚未被研究。

    日前，第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院楊田、李麗等在《世界外科雜志》上發(fā)表的研究表明，及早行再次剖腹探查術(shù)（即“二進宮”），是降低肝切除術(shù)后活動性出血患者圍手術(shù)期死亡率的關(guān)鍵。對于“二進宮”術(shù)后發(fā)生急性肝功能衰竭和（或）嚴重急性腎功能衰竭患者，應更加注重護理。

    該項回顧性分析旨在研究肝切除術(shù)后出血患者行“二進宮”后的圍手術(shù)期死亡危險因素，為提高肝切除的手術(shù)安全性提供參考依據(jù)。研究者納入于1997年至2011年在第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院實施肝切除手術(shù)的29102例原發(fā)性肝癌患者。其中，258例發(fā)生術(shù)后腹腔內(nèi)大出血并行“二進宮”手術(shù)止血，占總手術(shù)例數(shù)的0.9%.該258例患者中，有43例患者于“二進宮”術(shù)后16h至40d發(fā)生圍手術(shù)期死亡，發(fā)生率為16.7%.圍手術(shù)期死亡的最主要原因是術(shù)后急性肝功能衰竭，占總致死原因的80%.此外，從觀察到腹腔內(nèi)活動性出血直至行“二進宮”手術(shù)的中位時間間隔為6h（0.5——34h）。

    單因素分析該項研究納入30多項與圍手術(shù)期死亡可能相關(guān)的危險因素，包括患者本身因素，肝切除術(shù)前、術(shù)中的相關(guān)臨床指標，以及“二進宮”術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的相關(guān)臨床指標。

    研究者根據(jù)觀察到活動性出血直至行“二進宮”手術(shù)的中位時間，把所有病例分成早期“二進宮”組（<6h）和晚期“二進宮”組（≥6h），分別為128例和130例。研究者發(fā)現(xiàn)，早期“二進宮”組、晚期“二進宮”組患者的圍手術(shù)期死亡發(fā)生率分別為8.6%和25%,兩者間差異具有明顯的統(tǒng)計學意義（P=0.001）。

    多因素分析經(jīng)多因素回歸分析后證實，導致肝切除術(shù)后出血行“二進宮”致圍手術(shù)期死亡的***危險因素：1997-2004年實施的肝切除術(shù)（P=0.040），合并肝硬化（P=0.025），“二進宮”術(shù)中因凝血功能障礙致無效止血（P=0.038），晚期“二進宮”手術(shù)（≥6h,P=0.032），術(shù)后并發(fā)肝功能衰竭（P=0.001），術(shù)后并發(fā)需要透析的嚴重腎功能衰竭（P=0.024）。

    研究者說

    第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院沈鋒教授和李捷瑋教授認為，盡管隨著肝膽外科技術(shù)的發(fā)展和圍手術(shù)期管理水平的提高，肝切除術(shù)后大出血的比例明顯降低，進而圍手術(shù)期死亡率也有所下降，但是肝切除術(shù)后大出血仍然是令肝膽外科醫(yī)生最為擔憂的嚴重并發(fā)癥之一。當發(fā)生術(shù)后腹腔內(nèi)出血時，是否需行“二進宮”、何時采取“二進宮”,這些問題需要外科醫(yī)生迅速作出準確判斷。

    同行評議

    該研究的審稿專家指出，肝切除術(shù)后出血是肝外科醫(yī)生需面臨的重要挑戰(zhàn)之一，但由于發(fā)生率非常低，要探究行“二進宮”的圍手術(shù)期死亡危險因素顯得非常不易。無疑，這項研究也只有在每年平均實施4000多例肝切除手術(shù)的全球最大的肝膽外科中心——第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院才能進行。該研究展示了該醫(yī)學中心豐富的肝臟手術(shù)經(jīng)驗，研究結(jié)論給肝外科同行以很好的借鑒和參考。