輸液漏了這件“小事”，衛(wèi)生室被罰萬元
該衛(wèi)生室涉嫌違反《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第十五條第一款的規(guī)定，執(zhí)法人員依據現場情況制作了現場筆錄，并下達了衛(wèi)生監(jiān)督意見書責令其立即改正違法行為。
依據《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第四十七條第四項的規(guī)定對該衛(wèi)生室立案處罰，遵照《山東省衛(wèi)生健康行政處罰裁量基準》第157條“一般違法情形”的規(guī)定，最終給予當事人警告并罰款人民幣壹萬元整（￥10000.00）的行政處罰。當事人于2022年10月11日自覺完全履行行政處罰。
相關法律,基層醫(yī)生勿碰紅線
《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第十五條第一款：醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照國務院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，填寫并妥善保管病歷資料。
《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第四十七條第四項：醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有下列情形之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生主管部門責令改正，給予警告，并處1萬元以上5萬元以下罰款；情節(jié)嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予或者責令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關醫(yī)務人員可以責令暫停1個月以上6個月以下執(zhí)業(yè)活動;構成犯罪的，依法追究刑事責任；未按規(guī)定填寫、保管病歷資料，或者未按規(guī)定補記搶救病歷；
以案釋法,病歷書寫要重視
根據《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》：第一條 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。
病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。
由此可以認定病歷包含處方，處方屬于病歷中的一類形式，根據《處方管理辦法》處方的定義：第二條 本辦法所稱處方，是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱醫(yī)師）在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業(yè)技術職務任職資格的藥學專業(yè)技術人員（以下簡稱藥師）審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機構病區(qū)用藥醫(yī)囑單。
所以在執(zhí)法中，如果醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員未按規(guī)定開具處方，應當依法查處。若是單純處方書寫不規(guī)范（未簽字，字跡潦草等），可以按照《處方管理辦法》進行處理。
如若不開具處方就為患者治療，應當按照違反《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第十五條第一款：醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照國務院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，填寫并妥善保管病歷資料。依據《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第四十七條第四項的規(guī)定處罰。因此，本案處罰適用法律適當。
處罰這么嚴重,病歷還可以修改嗎？
醫(yī)師一邊診治病人，一邊還要書寫病歷，病歷書寫錯誤的情況難以避免。尤其是搶救病人，容易忙中出錯。
那么書寫錯誤的病歷可以修改嗎？答案是肯定的。但是修改病歷應在法定時間內、以法定方式進行修改，保留原記錄清楚可辨，并注明修改時間、修改人簽名。
有關病歷修改，《病歷書寫基本規(guī)范》明確要求：
1、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
2、打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。
3、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。
對醫(yī)療機構與醫(yī)務人員而言，病歷是證明自己在醫(yī)療過程中是否做錯的重要證據，規(guī)范書寫病歷，既是對患者負責，也是對自己負責。
病歷書寫無小事。醫(yī)師在書寫病歷時，應注意遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范等六個原則，從法律法規(guī)角度深刻認識到病歷資料的重要性與隨意改動的嚴重后果，切忌隨意篡改。
來 源 | 山東衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法、棗莊衛(wèi)監(jiān)
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