所有醫(yī)療機構(gòu)注意！國家級“飛檢”辦法來了！
2023-03-17 17:17
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來源：見文末
作者：醫(yī)**漫
責(zé)任編輯：醫(yī)路漫漫
[導(dǎo)讀] 醫(yī)保飛檢中常見的10種違規(guī)行為....
所有醫(yī)療機構(gòu)注意，新辦法加持下，監(jiān)管無死角，今年飛檢力度或進一步增加。最新醫(yī)保抽查數(shù)據(jù)公布76.7萬家醫(yī)療機構(gòu)，近一半被處理近日，國家醫(yī)保局發(fā)布2022年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報，2022年，全國醫(yī)保系統(tǒng)共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)76.7萬家，處理違法違規(guī)機構(gòu)39.8萬家，共追回醫(yī)保資金188.4億元。此前一周，《醫(yī)?；鸨O(jiān)督藍皮書（2022）》發(fā)布。國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司副司長顧榮在發(fā)布會上披露，2019年以來，國家醫(yī)保局累計派出飛行檢查組184組次，檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)384家，發(fā)現(xiàn)涉嫌違法違規(guī)使用相關(guān)資金43.5億元。值得關(guān)注的是，近一半被檢查的定點醫(yī)藥機構(gòu)被處理并非首次披露。國家醫(yī)保局副局長施子海曾在發(fā)布會上表示，一半以上的定點醫(yī)藥機構(gòu)不同程度存在基金使用方面的問題。這一情況在2022年尤為明顯。隨著醫(yī)保監(jiān)管的深入推進，基層醫(yī)療機構(gòu)存在的醫(yī)保違法違規(guī)行為被“重點關(guān)注”。如北京一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站以虛開藥品等方式騙取國家醫(yī)保資金3000余萬元，時間跨度長達7年，法定代表人被判處無期徒刑。2023年，“強化醫(yī)保監(jiān)管”依舊是全國醫(yī)療保障系統(tǒng)的重點工作。官方透露，今年將持續(xù)加大飛行檢查力度，飛檢轄區(qū)面積將達到全覆蓋。所有醫(yī)療機構(gòu)注意，國家級飛檢辦法來了為進一步統(tǒng)一和規(guī)范飛行檢查機制，優(yōu)化飛行檢查工作程序，依法加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管。3月14日晚，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》），將于2023年5月1日施行。歷經(jīng)三次征求意見稿、時間跨度長達一年又三個月，該《辦法》正式出臺，是醫(yī)保資金監(jiān)管領(lǐng)域具有重大歷史意義的文件，為進一步規(guī)范飛行檢查工作提供了重要的參考標(biāo)準(zhǔn)。至此，醫(yī)保常態(tài)化飛檢有了對照依據(jù)，對依法查處違法使用醫(yī)療保障基金行為有了更高要求。據(jù)悉，飛行檢查是指國家和省級醫(yī)療保障行政部門組織實施的，對定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、承辦醫(yī)保業(yè)務(wù)的其他機構(gòu)等被檢查對象不預(yù)先告知的現(xiàn)場監(jiān)督檢查。《辦法》明確，只要有下列情形之一，醫(yī)療保障行政部門可以啟動飛行檢查，涉及群眾舉報、大數(shù)據(jù)監(jiān)控、媒體曝光，或是造成重大社會影響的，將直接開展檢查。值得一提的是，“舉報線索反映醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險的情況”這一情況也被列入飛行檢查情形之中。為了加大監(jiān)管力度和范圍，國家將加大力度動員社會力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管。另外，《辦法》強調(diào)，組織飛行檢查的醫(yī)保行政部門應(yīng)當(dāng)將飛行檢查結(jié)果，納入對被檢地醫(yī)保行政部門工作的綜合評價體系，并對飛行檢查結(jié)果處理情況進行督導(dǎo)，適時組織力量開展飛行檢查“回頭看”。針對飛行檢查中發(fā)現(xiàn)的區(qū)域性、普遍性或者長期存在、比較突出的問題，組織飛行檢查的醫(yī)保行政部門可以約談被檢查對象和相關(guān)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人。其中，對于區(qū)域性、普遍性的問題，被檢查對象所在地醫(yī)保部門應(yīng)組織轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)開展自查自糾。對于醫(yī)保部門來說，飛檢是基金監(jiān)管的一個手段，一個“利器”，但是對醫(yī)療機構(gòu)來說，一是主動規(guī)避風(fēng)險、學(xué)習(xí)整改的契機，二是以欺詐騙保為營生的少數(shù)，是堅決打擊的對象。醫(yī)保飛檢到底檢查什么？為了讓大家更好迎檢、主動規(guī)范醫(yī)保管理，官方曾盤點違規(guī)情況主要集中在以下幾個問題：如RH、ABO血型；C反應(yīng)蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白、RF因子、尿沉渣、離子組合、彩超、大便、潛血等作為常規(guī)檢查；主要診斷與首頁上傳不一致，如患者S，主要診斷為慢性阻塞性肺疾病并加重，在分值庫中為38分，病案首頁上傳為慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染，在分值庫中為58分；如患者H，手指扭傷和勞損住院4天；患者G，診斷為其它的疾病，未有對應(yīng)治療；如中藥封包治療，醫(yī)院實際采用的是電子治療儀和械字號電極片，整個項目實施過程中沒有進行任何藥物治療，而此項目內(nèi)涵為辨證調(diào)配藥物，局部清潔后，用中藥均勻涂擦患處，然后用包膜包裹患處；如運動療法與截癱肢體綜合訓(xùn)練重復(fù)收費。根據(jù)《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范》（2012年版）》，截癱肢體綜合訓(xùn)練的項目內(nèi)涵為通過徒手的方式，對患者軀干及雙側(cè)下肢進行關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，調(diào)整異常肌張力訓(xùn)練，提高患者殘存肌力訓(xùn)練，轉(zhuǎn)移動作訓(xùn)練，平衡功能訓(xùn)練，步行能力訓(xùn)練，日常生活動作能力綜合訓(xùn)練；如住院病人使用血栓通注射液，鹽酸川芎嗪注射液、奧美拉唑注射液復(fù)方血栓通膠囊；如患者L，出院已一周，病歷記錄等相關(guān)信息仍沒有完善形成完整病歷；腸鏡下手術(shù)無手術(shù)記錄；如患者M，使用奧美拉唑注射液，但病程未見胃部相關(guān)病情。患者Z，病歷中未有傷口相關(guān)記錄，但進行了“小換藥”。骨傷科手術(shù)病人人均收取中流量給氧。收取“Ⅱ級護理”費用，但未能按“Ⅱ級護理”要求進行護理，病歷記錄中有數(shù)日無當(dāng)天的護理記錄；醫(yī)用耗材“遠紅外腸胃貼”套用“穴位貼敷治療”服務(wù)項目收費。根據(jù)《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范》（2012年版），穴位貼敷治療的項目內(nèi)涵為選擇適宜的藥物，并對藥物進行中藥飲片調(diào)配臨方復(fù)雜炮制，選擇貼敷方法，將制備好的藥物貼敷于穴位，貼敷一定的時間，密切觀察貼敷后皮膚的變化；普通電針，根據(jù)《韶關(guān)市基本醫(yī)療服務(wù)價格項目目錄（2021年版）》應(yīng)按“每對穴位”為單位收費，實際以“每個穴位”為單位收費；膠片，未按規(guī)格收費并且收費數(shù)量與使用數(shù)量不相符；中頻脈沖電治療，《韶關(guān)市基本醫(yī)療服務(wù)價格項目目錄（2021年版）》，應(yīng)按每部位收費，實際卻按每電極片收費；連續(xù)第二組輸液未按一級醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)20%價格。版權(quán)歸原作所有，若有違規(guī)、侵權(quán)請聯(lián)系我們
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