為何要加大腦彌漫性軸索損傷對(duì)顱腦創(chuàng)傷危害的研究,熱點(diǎn)在哪？
2019-05-17 11:32
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：孫士禮
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] DAI作為一種特殊類型的顱腦損傷，可以造成患者長(zhǎng)時(shí)間昏迷，致殘率、植物生存率、病死率極高，是神經(jīng)外科臨床治療的一大難點(diǎn)。
腦彌漫性軸索損傷(diffuseaxonalinjury，DAI)是顱腦創(chuàng)傷中一種常見(jiàn)的原發(fā)性損傷，是顱腦創(chuàng)傷患者死亡、重殘及植物生存的最常見(jiàn)原因之一，占顱腦損傷患者25%-40%，多數(shù)患者病情危重，其死亡率高達(dá)40%-60%[1]。臨床缺乏特異性診療手段，是神經(jīng)外科臨床治療的一大難點(diǎn)[2]。近年來(lái)，對(duì)DAI的研究很多，茲復(fù)習(xí)近年來(lái)文獻(xiàn)，對(duì)腦彌漫性軸索損傷研究進(jìn)展作一綜述。
DAI最早于1956年首先由Strich報(bào)告并命名。現(xiàn)代認(rèn)為DAI是外力促使頭部發(fā)生成角或旋轉(zhuǎn)加（減）速運(yùn)動(dòng)所造成的廣泛白質(zhì)損害。是運(yùn)動(dòng)時(shí)腦深部組織因剪應(yīng)力作用引起的廣泛損傷。
二、發(fā)病機(jī)制
目前對(duì)DAI的發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)趨于一致，即由外力使顱腦產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)或直線加速度，腦組織內(nèi)部發(fā)生剪應(yīng)力作用，導(dǎo)致神經(jīng)軸索和小血管損傷。損傷主要發(fā)生在胼胝體、皮髓質(zhì)交界區(qū)、腦干上端背側(cè)等部位，以意識(shí)障礙為典型表現(xiàn)[3]。人們對(duì)彌漫性軸索損傷機(jī)制的認(rèn)識(shí)首先來(lái)自形態(tài)學(xué)改變；通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)DAI的病理發(fā)展過(guò)程有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。隨后更精細(xì)的超微結(jié)構(gòu)及免疫組化方面的研究發(fā)現(xiàn)損傷后軸膜的通透性改變，并導(dǎo)致繼發(fā)的亞細(xì)胞水平變化；經(jīng)典的理論認(rèn)為DAI中損傷的軸索是在損傷發(fā)生的瞬間被機(jī)械張力撕裂造成的，而最20多年的研究趨向于，DAI是由損傷時(shí)的張力引發(fā)的一個(gè)進(jìn)行性病變過(guò)程，從局灶性的軸索改變逐漸發(fā)展到最終的失聯(lián)系。
三、臨床診斷
腦外傷致死的患者中35%~50%合并DAI，主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙。迄今，DAI仍無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其臨床參考標(biāo)準(zhǔn)為[4]：
1.受傷時(shí)頭部處于運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，外力作用能使腦組織產(chǎn)生剪切力；
2.傷后立即發(fā)生昏迷或躁動(dòng)不安，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)緩慢，少數(shù)傷者可能有中間清醒期；一般無(wú)中間清醒期。
3.無(wú)明確的神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害的定位體征；
4.CT掃描具有DAI的特征表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)嚴(yán)重，而CT表現(xiàn)輕微，常常不一致。大多數(shù)學(xué)者推薦王漢京等提出的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)，最少具備下列標(biāo)準(zhǔn)之一可診斷：①大腦半球白質(zhì)內(nèi)小出血灶(直徑<2cm)；②第三腦室周圍小出血灶(直徑<2cm)；③胼胝體出血；④腦干出血；⑤腦室內(nèi)出血。
5.臨床研究發(fā)現(xiàn)患者墜落傷少見(jiàn)，顱骨骨折發(fā)生率低，主要見(jiàn)于交通事故傷。DAI病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)?shù)矸蹣忧暗鞍籽剌S突順向轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，任何軸突的病變都能導(dǎo)致淀粉樣前蛋白在局部的聚集。通過(guò)免疫組化檢測(cè)淀粉樣前蛋白可以診斷DAI[5]。
6.頭顱CT未見(jiàn)明顯異常，或顱內(nèi)病變不能解釋臨床癥狀者，應(yīng)進(jìn)一步行MRI檢查，診斷時(shí)把敏感性高、成像時(shí)間短的DWI序列作為常規(guī)和首選序列[6]。
四、治療進(jìn)展
DAI的治療概括起來(lái)有三種方法：一般治療，特殊治療和手術(shù)治療。
1.一般治療是基礎(chǔ)。一般的治療方式為保持呼吸道通暢（氣管切開(kāi)）、水電平衡、營(yíng)養(yǎng)支持和對(duì)癥治療等?？刂骑B內(nèi)壓：控制腦水腫（早期使用激素）[7]；
2.特殊治療是進(jìn)展。包括目前可行和潛在的治療，使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)保護(hù)藥物：（缺少Ⅰ級(jí)臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)）；亞低溫治療、早期高壓氧治治療、免疫療法、基因治療、細(xì)胞移植、神經(jīng)康復(fù)治療等，有待循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。
3.手術(shù)治療是輔助手段。如去骨瓣減壓術(shù)[7]。對(duì)于中線明顯移位的患者采取單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)治療，對(duì)腦干受壓和環(huán)池閉塞以及第三、四腦室明顯受壓甚至消失的腦腫脹、腦疝患者則及時(shí)采用雙側(cè)去骨瓣減壓治療[8]。以提高臨床治療效果。
五、展望
DAI作為一種特殊類型的顱腦損傷，可以造成患者長(zhǎng)時(shí)間昏迷，致殘率、植物生存率、病死率極高，是神經(jīng)外科臨床治療的一大難點(diǎn)。目前，已成為顱腦創(chuàng)傷研究的熱點(diǎn)之一。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和人們認(rèn)識(shí)水平的提高，對(duì)DAI的早期診斷與治療水平必將有所突破，治療效果大有改善。
參考文獻(xiàn)
[1]劉偉國(guó)，曹飛.彌漫性軸索損傷的診治.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2007，19（5）：340-341
[2]倪澤鵬，李廷陽(yáng)，祝杰，等.腦彌漫性軸索損傷的發(fā)病機(jī)制與診療進(jìn)展.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2018，40（1）：75-78
[3]王洪財(cái)（綜述），馬延斌（審校）.彌漫性軸索損傷模型研究現(xiàn)狀及進(jìn)展.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2009，14（1）：58-60
[4]李上勛，劉丹，何光龍，等.彌漫性軸索損傷的研究進(jìn)展.中國(guó)法醫(yī)學(xué)雜志，2010，25（5）：338-340
[5]王瓊，李愛(ài)林.彌漫性軸索損傷模型研究進(jìn)展.國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科雜志，2013，40（3）：255-258
[6]王斌.CT和MRI在腦彌漫性軸索損傷診斷中的價(jià)值比較.醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2017，38（2）：92-94
[7]李培建.彌漫性軸索損傷的診斷和治療.中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志，2017，3（4）：251
[8]周新閣.彌漫性軸索損傷63例的治療探討.醫(yī)學(xué)論壇雜志，2010，31（21）：83-84
DAI最早于1956年首先由Strich報(bào)告并命名。現(xiàn)代認(rèn)為DAI是外力促使頭部發(fā)生成角或旋轉(zhuǎn)加（減）速運(yùn)動(dòng)所造成的廣泛白質(zhì)損害。是運(yùn)動(dòng)時(shí)腦深部組織因剪應(yīng)力作用引起的廣泛損傷。
二、發(fā)病機(jī)制
目前對(duì)DAI的發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)趨于一致，即由外力使顱腦產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)或直線加速度，腦組織內(nèi)部發(fā)生剪應(yīng)力作用，導(dǎo)致神經(jīng)軸索和小血管損傷。損傷主要發(fā)生在胼胝體、皮髓質(zhì)交界區(qū)、腦干上端背側(cè)等部位，以意識(shí)障礙為典型表現(xiàn)[3]。人們對(duì)彌漫性軸索損傷機(jī)制的認(rèn)識(shí)首先來(lái)自形態(tài)學(xué)改變；通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)DAI的病理發(fā)展過(guò)程有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。隨后更精細(xì)的超微結(jié)構(gòu)及免疫組化方面的研究發(fā)現(xiàn)損傷后軸膜的通透性改變，并導(dǎo)致繼發(fā)的亞細(xì)胞水平變化；經(jīng)典的理論認(rèn)為DAI中損傷的軸索是在損傷發(fā)生的瞬間被機(jī)械張力撕裂造成的，而最20多年的研究趨向于，DAI是由損傷時(shí)的張力引發(fā)的一個(gè)進(jìn)行性病變過(guò)程，從局灶性的軸索改變逐漸發(fā)展到最終的失聯(lián)系。
三、臨床診斷
腦外傷致死的患者中35%~50%合并DAI，主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙。迄今，DAI仍無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其臨床參考標(biāo)準(zhǔn)為[4]：
1.受傷時(shí)頭部處于運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，外力作用能使腦組織產(chǎn)生剪切力；
2.傷后立即發(fā)生昏迷或躁動(dòng)不安，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)緩慢，少數(shù)傷者可能有中間清醒期；一般無(wú)中間清醒期。
3.無(wú)明確的神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害的定位體征；
4.CT掃描具有DAI的特征表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)嚴(yán)重，而CT表現(xiàn)輕微，常常不一致。大多數(shù)學(xué)者推薦王漢京等提出的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)，最少具備下列標(biāo)準(zhǔn)之一可診斷：①大腦半球白質(zhì)內(nèi)小出血灶(直徑<2cm)；②第三腦室周圍小出血灶(直徑<2cm)；③胼胝體出血；④腦干出血；⑤腦室內(nèi)出血。
5.臨床研究發(fā)現(xiàn)患者墜落傷少見(jiàn)，顱骨骨折發(fā)生率低，主要見(jiàn)于交通事故傷。DAI病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)?shù)矸蹣忧暗鞍籽剌S突順向轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，任何軸突的病變都能導(dǎo)致淀粉樣前蛋白在局部的聚集。通過(guò)免疫組化檢測(cè)淀粉樣前蛋白可以診斷DAI[5]。
6.頭顱CT未見(jiàn)明顯異常，或顱內(nèi)病變不能解釋臨床癥狀者，應(yīng)進(jìn)一步行MRI檢查，診斷時(shí)把敏感性高、成像時(shí)間短的DWI序列作為常規(guī)和首選序列[6]。
四、治療進(jìn)展
DAI的治療概括起來(lái)有三種方法：一般治療，特殊治療和手術(shù)治療。
1.一般治療是基礎(chǔ)。一般的治療方式為保持呼吸道通暢（氣管切開(kāi)）、水電平衡、營(yíng)養(yǎng)支持和對(duì)癥治療等?？刂骑B內(nèi)壓：控制腦水腫（早期使用激素）[7]；
2.特殊治療是進(jìn)展。包括目前可行和潛在的治療，使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)保護(hù)藥物：（缺少Ⅰ級(jí)臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)）；亞低溫治療、早期高壓氧治治療、免疫療法、基因治療、細(xì)胞移植、神經(jīng)康復(fù)治療等，有待循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。
3.手術(shù)治療是輔助手段。如去骨瓣減壓術(shù)[7]。對(duì)于中線明顯移位的患者采取單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)治療，對(duì)腦干受壓和環(huán)池閉塞以及第三、四腦室明顯受壓甚至消失的腦腫脹、腦疝患者則及時(shí)采用雙側(cè)去骨瓣減壓治療[8]。以提高臨床治療效果。
五、展望
DAI作為一種特殊類型的顱腦損傷，可以造成患者長(zhǎng)時(shí)間昏迷，致殘率、植物生存率、病死率極高，是神經(jīng)外科臨床治療的一大難點(diǎn)。目前，已成為顱腦創(chuàng)傷研究的熱點(diǎn)之一。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和人們認(rèn)識(shí)水平的提高，對(duì)DAI的早期診斷與治療水平必將有所突破，治療效果大有改善。
參考文獻(xiàn)
[1]劉偉國(guó)，曹飛.彌漫性軸索損傷的診治.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2007，19（5）：340-341
[2]倪澤鵬，李廷陽(yáng)，祝杰，等.腦彌漫性軸索損傷的發(fā)病機(jī)制與診療進(jìn)展.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2018，40（1）：75-78
[3]王洪財(cái)（綜述），馬延斌（審校）.彌漫性軸索損傷模型研究現(xiàn)狀及進(jìn)展.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2009，14（1）：58-60
[4]李上勛，劉丹，何光龍，等.彌漫性軸索損傷的研究進(jìn)展.中國(guó)法醫(yī)學(xué)雜志，2010，25（5）：338-340
[5]王瓊，李愛(ài)林.彌漫性軸索損傷模型研究進(jìn)展.國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科雜志，2013，40（3）：255-258
[6]王斌.CT和MRI在腦彌漫性軸索損傷診斷中的價(jià)值比較.醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2017，38（2）：92-94
[7]李培建.彌漫性軸索損傷的診斷和治療.中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志，2017，3（4）：251
[8]周新閣.彌漫性軸索損傷63例的治療探討.醫(yī)學(xué)論壇雜志，2010，31（21）：83-84
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