動脈瘤性蛛網膜下腔出血的診斷和治療臨床研究進展
2019-05-17 11:32
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來源：愛愛醫(yī)
作者：孫士禮
責任編輯：點滴管
[導讀] 近年來，隨著相關領域研究的不斷深入，已經有越來越多的研究結果表明，aSAH不僅直接損害中樞神經系統(tǒng)，還對全身系統(tǒng)多個器官產生病理影響，該病在診斷與治療方面有許多研究成就。
動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aSAH）為神經外科的危重急癥，是一種嚴重威害人類健康的腦血管疾病。具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率和高復發(fā)率等特點[1]。近年來，隨著相關領域研究的不斷深入，已經有越來越多的研究結果表明，aSAH不僅直接損害中樞神經系統(tǒng)，還對全身系統(tǒng)多個器官產生病理影響，該病在診斷與治療方面有許多研究成就。茲復習近年來文獻，對aSAH臨床研究作一綜述。
aSAH是嚴重損傷中樞神經系統(tǒng)并對全身多個器官產生病理影響的急性腦血管疾病。臨床研究顯示，aSAH占所有自發(fā)性蛛網膜下腔出血（SAH）的85%左右。在世界衛(wèi)生組織（WHO）的一項研究中顯示，aSAH在世界范圍內的總體年發(fā)病率約為9.1/10萬；我國北京地區(qū)aSAH的年發(fā)病率為2/10萬，低于世界范圍總體年發(fā)病率[2]。流行病學研究顯示aSAH的平均死亡率在27%～44%；一項基于醫(yī)院的前瞻性多中心研究結果顯示，中國aSAH患者發(fā)病后28天、3個月、6個月和12個月的累計死亡率分別為：16.9%、21.2%、23.6%和24.6%[2]。aSAH預后受諸多因素影響，其復發(fā)率也與發(fā)病誘因、年齡、血管因素、及病程等多種因素有關。文獻報道SAH死亡原因主要是再出血，其發(fā)病率為15.3%-40%[3]。出血后第1天是再出血的第一發(fā)病高峰；隨后4周內是再出血的第二個發(fā)病高峰。其次，死于并發(fā)癥患者約占50%。其顱內并發(fā)癥包括再出血、腦血管痙攣及腦水腫等，顱腦并發(fā)癥包括發(fā)熱、貧血、低鈉血癥、高血壓、心肺功能異常及靜脈血栓栓塞等[4]。
二、發(fā)生機制
目前顱內動脈瘤破裂的具體機制尚不明確。由于動脈瘤破裂出血，尤其是重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血（SaSAH），對腦組織造成的原發(fā)性損傷，加之動脈瘤早期再破裂出血、急性腦積水、腦血管痙攣等繼發(fā)性腦損傷，以及疾病中后期循環(huán)、呼吸等系統(tǒng)并發(fā)癥的影響[4]。特別提出的是，近年來文獻對于aSHA后早期腦損傷有了一定認識，早期腦損傷的發(fā)病機制是一系列復雜的病理生理變化，是損傷機制與保護機制共同作用的結果。主要包括顱內壓升高和全腦缺血、血腦屏障破壞和腦水腫、細胞凋亡和壞死、自噬、氧化應激反應、炎癥反應等[5]。
三、臨床表現
患者常在體力勞動或激動時發(fā)病，主要表現為突然劇烈頭痛，可伴惡心、嘔吐、癲癇和腦膜刺激征，嚴重者可有意識障礙甚至很快死亡。少數表現不典型且頭痛不嚴重的病例，容易導致延誤診斷[6]。研究顯示：aSAH患者的發(fā)病誘因、動脈瘤大小、Hunt-Hess分級和腦血管痙攣是影響患者預后的危險因素[6]。臨床醫(yī)生應重視上述信息。仔細詢問病史有助于了解發(fā)病誘因，遴選輔助檢查有助于發(fā)現動脈瘤大小以及Hunt-Hess分級評估。而腦血管痙攣更是密切觀察病情變化、了解病程波動原因的不可或缺的部分。
四、診斷
aSAH主要依據臨床癥狀及影像學檢查診斷?！?016中國動脈瘤性蛛網膜下腔出血診療指導規(guī)范》指導建議[2]：
1.aSAH是一種常常被誤診的臨床急癥。突發(fā)劇烈頭痛的患者應高度懷疑aSAH。
2.對于懷疑aSAH的患者應盡快進行全身及神經系統(tǒng)查體，重點評估患者生命體征及意識水平；Hunt-Hess分級及WFNS分級系統(tǒng)是簡單有效的評估患者嚴重程度及判斷臨床預后的手段。
五、治療進展
aSAH的診治非常復雜，觀念不斷更新。近年來人們對于aSHA后早期腦損傷的認識，希翼為臨床早期治療達到預期之目的。越來越多的數據表明：動脈瘤的早期治療和并發(fā)癥的積極防止均可改善患者臨床預后。
《2016中國動脈瘤性蛛網膜下腔出血診療指導規(guī)范》、《中國蛛網膜下腔出血診治指南2015》[7]和《重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血管理專家共識（2015）》[8]是指導臨床醫(yī)生診斷與治療的根本遵循。一般基礎治療應貫穿在治療的全過程中。對大多數破裂動脈瘤應盡早進行病因治療，主動干預早期腦損害因素，有利于疾病康復和降低再次破裂出血的風險。有利于對出血造成的一系列繼發(fā)性損傷進行治療。早期治療aSAH可以阻止動脈瘤再次破裂及減輕初次破裂的后遺癥[9]。
并發(fā)癥的治療是aSAH治療中不可分割的部分，《2016中國動脈瘤性蛛網膜下腔出血診療指導規(guī)范》對于aSHA并發(fā)癥的治療都有具體的推薦意見，詳見文獻[2]，此文不再贅述。
臨床治療除一般基礎治療、病因治療、早期治療、并發(fā)癥治療外，在早期治療中，早期進行外科或介入干預已成為專家共識，外科開顱夾閉及血管內介入栓塞兩大類技術的風險接近，但介入治療動脈瘤復發(fā)率高于手術夾閉。針對某一個體患者是進行外科夾閉還是血管內介入，應依據患者病情和動脈瘤部位、形態(tài)的特點、治療中心的技術能力等多因素考慮后制定。
劉未光[10]等綜述國內外文獻顯示aSAH術后不良反應危險因素與PAASH分級高、Hunt-Hess分級高、高齡、且高齡中女性大于男性、高血壓或存在其它基礎病、手術時機或方式、動脈瘤較大小或多發(fā)等因素有關。所以，患者術后預后受諸多因素影響，作為臨床醫(yī)生應該堅持采用個體化治療方案，最大化利用現有醫(yī)療資源及設備，才能改善患者預后，減少患者病死率及病殘率。
參考文獻
[1]劉洋，靳景云，劉秀，等.動脈瘤性蛛網膜下腔出血的老年患者預后影響因素研究進展.中華老年醫(yī)學雜志，2017，36（10）：1147-1150
[2]國家衛(wèi)生計生委腦卒中防止工程委員會.2016中國動脈瘤性蛛網膜下腔出血診療指導規(guī)范.全科醫(yī)學臨床與教育，2016，14（4）：363-368
aSAH的治療重點是對顱內動脈瘤再出血的預防及對SAH引起的相關并發(fā)癥的處理。
[3]安德仲.神經系統(tǒng)疾病定位診斷.第4版，北京.人民衛(wèi)生出版社：457-465
[4]張國棟，竇長武.動脈瘤性蛛網膜下腔出血顱外并發(fā)癥的研究進展.世界最新醫(yī)學信息文摘（電子版），2018，18（69）55-56+59
[5]劉曉紅，張景芬.動脈瘤性蛛網膜下腔出血后早期腦損傷病理生理的研究進展.世界最新醫(yī)學信息文摘（電子版），2018，18（5）：33-33
[6]王冠寧，孫宇強，譚澤士，等.107例動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者預后的多因素分析.臨床神經外科雜志，2016，13（2）：136-140
[7]中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組.中國蛛網膜下腔出血診治指南2015.中華神經科雜志，2016，49（3）：182-191
[8]徐躍嶠，王寧，胡錦，等.重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血管理專家共識（2015）.中國腦血管病雜志，2015，12（4）：215-224
[9]李世安，李愛民，陳軍，等.動脈瘤性蛛網膜下腔出血臨床處理的研究進展.臨床急診雜志，2017，（12）：967-971
[10]劉未光，趙艷梅.顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血術后不良反應危險因素研究進展.中國處方藥，2019，17（1）：13-14
aSAH是嚴重損傷中樞神經系統(tǒng)并對全身多個器官產生病理影響的急性腦血管疾病。臨床研究顯示，aSAH占所有自發(fā)性蛛網膜下腔出血（SAH）的85%左右。在世界衛(wèi)生組織（WHO）的一項研究中顯示，aSAH在世界范圍內的總體年發(fā)病率約為9.1/10萬；我國北京地區(qū)aSAH的年發(fā)病率為2/10萬，低于世界范圍總體年發(fā)病率[2]。流行病學研究顯示aSAH的平均死亡率在27%～44%；一項基于醫(yī)院的前瞻性多中心研究結果顯示，中國aSAH患者發(fā)病后28天、3個月、6個月和12個月的累計死亡率分別為：16.9%、21.2%、23.6%和24.6%[2]。aSAH預后受諸多因素影響，其復發(fā)率也與發(fā)病誘因、年齡、血管因素、及病程等多種因素有關。文獻報道SAH死亡原因主要是再出血，其發(fā)病率為15.3%-40%[3]。出血后第1天是再出血的第一發(fā)病高峰；隨后4周內是再出血的第二個發(fā)病高峰。其次，死于并發(fā)癥患者約占50%。其顱內并發(fā)癥包括再出血、腦血管痙攣及腦水腫等，顱腦并發(fā)癥包括發(fā)熱、貧血、低鈉血癥、高血壓、心肺功能異常及靜脈血栓栓塞等[4]。
二、發(fā)生機制
目前顱內動脈瘤破裂的具體機制尚不明確。由于動脈瘤破裂出血，尤其是重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血（SaSAH），對腦組織造成的原發(fā)性損傷，加之動脈瘤早期再破裂出血、急性腦積水、腦血管痙攣等繼發(fā)性腦損傷，以及疾病中后期循環(huán)、呼吸等系統(tǒng)并發(fā)癥的影響[4]。特別提出的是，近年來文獻對于aSHA后早期腦損傷有了一定認識，早期腦損傷的發(fā)病機制是一系列復雜的病理生理變化，是損傷機制與保護機制共同作用的結果。主要包括顱內壓升高和全腦缺血、血腦屏障破壞和腦水腫、細胞凋亡和壞死、自噬、氧化應激反應、炎癥反應等[5]。
三、臨床表現
患者常在體力勞動或激動時發(fā)病，主要表現為突然劇烈頭痛，可伴惡心、嘔吐、癲癇和腦膜刺激征，嚴重者可有意識障礙甚至很快死亡。少數表現不典型且頭痛不嚴重的病例，容易導致延誤診斷[6]。研究顯示：aSAH患者的發(fā)病誘因、動脈瘤大小、Hunt-Hess分級和腦血管痙攣是影響患者預后的危險因素[6]。臨床醫(yī)生應重視上述信息。仔細詢問病史有助于了解發(fā)病誘因，遴選輔助檢查有助于發(fā)現動脈瘤大小以及Hunt-Hess分級評估。而腦血管痙攣更是密切觀察病情變化、了解病程波動原因的不可或缺的部分。
四、診斷
aSAH主要依據臨床癥狀及影像學檢查診斷?！?016中國動脈瘤性蛛網膜下腔出血診療指導規(guī)范》指導建議[2]：
1.aSAH是一種常常被誤診的臨床急癥。突發(fā)劇烈頭痛的患者應高度懷疑aSAH。
2.對于懷疑aSAH的患者應盡快進行全身及神經系統(tǒng)查體，重點評估患者生命體征及意識水平；Hunt-Hess分級及WFNS分級系統(tǒng)是簡單有效的評估患者嚴重程度及判斷臨床預后的手段。
五、治療進展
aSAH的診治非常復雜，觀念不斷更新。近年來人們對于aSHA后早期腦損傷的認識，希翼為臨床早期治療達到預期之目的。越來越多的數據表明：動脈瘤的早期治療和并發(fā)癥的積極防止均可改善患者臨床預后。
《2016中國動脈瘤性蛛網膜下腔出血診療指導規(guī)范》、《中國蛛網膜下腔出血診治指南2015》[7]和《重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血管理專家共識（2015）》[8]是指導臨床醫(yī)生診斷與治療的根本遵循。一般基礎治療應貫穿在治療的全過程中。對大多數破裂動脈瘤應盡早進行病因治療，主動干預早期腦損害因素，有利于疾病康復和降低再次破裂出血的風險。有利于對出血造成的一系列繼發(fā)性損傷進行治療。早期治療aSAH可以阻止動脈瘤再次破裂及減輕初次破裂的后遺癥[9]。
并發(fā)癥的治療是aSAH治療中不可分割的部分，《2016中國動脈瘤性蛛網膜下腔出血診療指導規(guī)范》對于aSHA并發(fā)癥的治療都有具體的推薦意見，詳見文獻[2]，此文不再贅述。
臨床治療除一般基礎治療、病因治療、早期治療、并發(fā)癥治療外，在早期治療中，早期進行外科或介入干預已成為專家共識，外科開顱夾閉及血管內介入栓塞兩大類技術的風險接近，但介入治療動脈瘤復發(fā)率高于手術夾閉。針對某一個體患者是進行外科夾閉還是血管內介入，應依據患者病情和動脈瘤部位、形態(tài)的特點、治療中心的技術能力等多因素考慮后制定。
劉未光[10]等綜述國內外文獻顯示aSAH術后不良反應危險因素與PAASH分級高、Hunt-Hess分級高、高齡、且高齡中女性大于男性、高血壓或存在其它基礎病、手術時機或方式、動脈瘤較大小或多發(fā)等因素有關。所以，患者術后預后受諸多因素影響，作為臨床醫(yī)生應該堅持采用個體化治療方案，最大化利用現有醫(yī)療資源及設備，才能改善患者預后，減少患者病死率及病殘率。
參考文獻
[1]劉洋，靳景云，劉秀，等.動脈瘤性蛛網膜下腔出血的老年患者預后影響因素研究進展.中華老年醫(yī)學雜志，2017，36（10）：1147-1150
[2]國家衛(wèi)生計生委腦卒中防止工程委員會.2016中國動脈瘤性蛛網膜下腔出血診療指導規(guī)范.全科醫(yī)學臨床與教育，2016，14（4）：363-368
aSAH的治療重點是對顱內動脈瘤再出血的預防及對SAH引起的相關并發(fā)癥的處理。
[3]安德仲.神經系統(tǒng)疾病定位診斷.第4版，北京.人民衛(wèi)生出版社：457-465
[4]張國棟，竇長武.動脈瘤性蛛網膜下腔出血顱外并發(fā)癥的研究進展.世界最新醫(yī)學信息文摘（電子版），2018，18（69）55-56+59
[5]劉曉紅，張景芬.動脈瘤性蛛網膜下腔出血后早期腦損傷病理生理的研究進展.世界最新醫(yī)學信息文摘（電子版），2018，18（5）：33-33
[6]王冠寧，孫宇強，譚澤士，等.107例動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者預后的多因素分析.臨床神經外科雜志，2016，13（2）：136-140
[7]中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組.中國蛛網膜下腔出血診治指南2015.中華神經科雜志，2016，49（3）：182-191
[8]徐躍嶠，王寧，胡錦，等.重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血管理專家共識（2015）.中國腦血管病雜志，2015，12（4）：215-224
[9]李世安，李愛民，陳軍，等.動脈瘤性蛛網膜下腔出血臨床處理的研究進展.臨床急診雜志，2017，（12）：967-971
[10]劉未光，趙艷梅.顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血術后不良反應危險因素研究進展.中國處方藥，2019，17（1）：13-14
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