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經(jīng)尿道電切導(dǎo)致的低鈉血癥的認(rèn)知

2018-11-17 18:00 閱讀:4085 來源:愛愛醫(yī) 作者:曾憲付 責(zé)任編輯:點滴管
[導(dǎo)讀] 經(jīng)尿道電切低鈉血癥又稱為經(jīng)尿道電切綜合征(TURS),亦稱稀釋性低鈉血癥、水中毒,是一種病因復(fù)雜、病情兇險的并發(fā)癥,如對此并發(fā)癥早期癥狀認(rèn)識不足,常可貽誤治療而導(dǎo)致病人死亡。
經(jīng)尿道電切低鈉血癥又稱為經(jīng)尿道電切綜合征(TURS),亦稱稀釋性低鈉血癥、水中毒,是一種病因復(fù)雜、病情兇險的并發(fā)癥,如對此并發(fā)癥早期癥狀認(rèn)識不足,??少O誤治療而導(dǎo)致病人死亡。

1.病因


引起TURS的因素很多,最主要原因是術(shù)中沖洗液被快速、大量吸收所致。據(jù)臨床研究,TURP高壓沖洗時,病人沖洗液吸收量一般每分鐘約10~30ml,平均吸收約600~2000ml,多者可達(dá)6000ml以上。當(dāng)吸收的液體量不多時,通過機體的自身調(diào)節(jié),可以不出現(xiàn)臨床癥狀,如液體吸收量過大、過速,則可引起血容量過多和稀釋性低血鈉為主要特征的臨床綜合征。下列幾種因素可顯著增加沖洗液的吸收量,促使TURS的發(fā)生:1前列腺周圍靜脈竇(叢)被切開;2.前列腺被膜穿孔;3.沖洗液壓力過高,超過5.89kPa(60cmH2O);4.手術(shù)時間太長,如高壓沖洗下超過90分鐘;⑤低滲沖洗液,如高壓沖洗使用蒸餾水。


2.病理生理

(1)血容量過多沖洗液大量快速進(jìn)入血循環(huán),使血容量猛增,心臟負(fù)荷超載,容易發(fā)生左心衰竭及肺水腫。
(2)血鈉降低常用的沖洗液中不含電解質(zhì),大量被機體吸收后,必然導(dǎo)***解質(zhì)稀釋失衡,尤其是血鈉的降低;隨著沖洗液的吸收而產(chǎn)生的滲透性利尿,可以引起排鈉增加,造成鈉進(jìn)一步丟失;此外,由于手術(shù)創(chuàng)傷促使鈉離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。上述因素綜合作用,使血鈉水平迅速下降。血鈉降低到一定水平時可影響神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)、心肌的收縮力以及腦和腺體的分泌功能。據(jù)報道,當(dāng)血納降低到113mmol/L以下時,可能有50%的死亡率。
(3)由于血液稀釋,血鈉濃度下降,使血漿和細(xì)胞外滲透壓下降。為維持細(xì)胞內(nèi)外滲透壓的平衡,水即向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,結(jié)果引起細(xì)胞腫脹,臨床出現(xiàn)腦、肺和腎等多器官水腫癥狀。血液稀釋在血管內(nèi)可引起溶血,結(jié)果產(chǎn)生大量的游離血紅蛋白,在腎水腫的基礎(chǔ)上可引起急性腎功能衰竭等嚴(yán)重后果。
(4)因沖洗液破壞紅細(xì)胞,加上手術(shù)創(chuàng)傷,使細(xì)胞內(nèi)的鉀離子大量釋出,可致血鉀水平一過性升高,但在臨床上并未觀察到這種變化,目前尚不清楚血鉀變化在TURS中所起的作用。

3.TURS各種臨床表現(xiàn),


通常在手術(shù)接近完畢到術(shù)后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn),其表現(xiàn)為:


(1)血壓變化血容量增加,早期血壓升高,中心靜脈壓(CVP)升高及心律加快,持續(xù)時間一般為30分鐘。隨著病情的進(jìn)展,后期血壓下降常伴有心動過緩。

(2)肺水腫出現(xiàn)呼吸困難,呼吸急促,喘息和紫紺缺氧等表現(xiàn)。

(3)腦水腫表現(xiàn)頭疼、煩躁不安、惡心、嘔吐、視力模糊、意識障礙、行為混亂、呼吸表淺等。

(4)腎水腫可引起少尿或無尿。

(5)發(fā)生TURS時,實驗室檢查的重要指標(biāo)是血鈉降低及血漿滲透壓下降。當(dāng)出現(xiàn)上述任何臨床表現(xiàn)時,應(yīng)急查血鈉,如血清鈉水平顯著降低則有助于診斷。當(dāng)血清鈉下降至120mmol/L時,臨床癥狀已很明顯,如煩躁、肌肉震顫、肢體運動不協(xié)調(diào)、神態(tài)恍惚等。當(dāng)血清鈉低于110mmol/L時,可發(fā)生抽搐、知覺喪失、昏迷、休克甚至心臟驟停而死亡。

4.認(rèn)識TURS的早期癥狀,及時采取治療措施,使病人轉(zhuǎn)危為安是非常重要的。


如術(shù)中或術(shù)后病人出現(xiàn)不明原因的煩躁不安、頭痛、惡心、嘔吐、呼吸困難、血壓升高、心跳徐緩等;尤其高壓沖洗下電切,前列腺被膜穿孔,靜脈竇(叢)被切破,手術(shù)時間過長(超過90分鐘)等,應(yīng)懷疑有出現(xiàn)TORS的可能。除急查電解質(zhì),了解血清鈉水平外,應(yīng)立即采取下列治療措施:

①靜脈注射利尿劑,如速尿40mg,數(shù)小時后可重復(fù),以促使大量水分排泄,恢復(fù)正常血容量。

②糾正低滲、低血鈉,靜脈滴注3%~5%的高滲氯化鈉溶液250~500ml,緩慢輸入,同時應(yīng)密切監(jiān)測肺水腫情況,根據(jù)血清鈉復(fù)查結(jié)果和肺水腫改善情況再調(diào)整劑量。

③吸氧,由于血液稀釋,使紅細(xì)胞攜氧能力下降,肺水腫則影響氣體交換量,故應(yīng)用面罩加壓給氧,改善肺水腫及缺氧狀態(tài)。

④抗心衰,血容量增加引起心臟負(fù)荷過大,如發(fā)生充血性心衰,可酌情應(yīng)用洋地黃類藥物,增加心肌收縮力。

⑤有腦水腫征象時,應(yīng)進(jìn)行脫水治療并靜脈滴注**,有助于降低顱內(nèi)壓及減輕腦水腫。

⑥抗感染,應(yīng)用對腎功能無明顯損害的抗生素預(yù)防感染。


5.TURS的預(yù)防,關(guān)鍵在于減少術(shù)中沖洗液的過量吸收。


預(yù)防措施有:

①采用低壓沖洗,如恥骨上膀胱穿刺持續(xù)引流,將沖洗液壓力控制在3.93kPa(40cmH20)以下。

②高壓沖洗時應(yīng)經(jīng)常排空膀胱,防止膀胱過度充盈。

③避免前列腺被膜穿孔,避免切破靜脈竇(叢),如外滲明顯,應(yīng)切開引流,并盡早結(jié)束手術(shù)。

④使用等滲沖洗液,尤其高壓沖洗時避免使用低滲沖洗液。

⑤技術(shù)不熟練的術(shù)者,對較大的前列腺(超過60g)在高壓沖洗下行TURP手術(shù),時間應(yīng)限制在90分鐘以內(nèi)完成。


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