探討“雙胎妊娠早產(chǎn)的處理”
2018-11-17 13:00
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來源:愛愛醫(yī)
作者:房勇
責(zé)任編輯:點滴管
[導(dǎo)讀] 由于雙胎妊娠的自發(fā)性早產(chǎn)原因尚不明確,因此,目前各種針對雙胎孕婦早產(chǎn)預(yù)防的措施是不能完全確定。但超聲測量宮頸長度和fFN檢查對雙胎早產(chǎn)有一定的預(yù)測價值的。
眾所周知,雙胎妊娠發(fā)生早產(chǎn)的發(fā)生幾率是明顯高于單胎妊娠。目前對于雙胎妊娠早產(chǎn)的處理問題,已經(jīng)是形成了比較明確的專家共識,在這里根據(jù)自己的臨床實踐,并結(jié)合文獻資料,探討一下雙胎妊娠早產(chǎn)的處理問題:
一、雙胎妊娠早產(chǎn)的基本概況:
1、發(fā)生率:雙胎妊娠早產(chǎn)占雙胎妊娠的20~30%,遠(yuǎn)高于多胎妊娠的早產(chǎn)率。雙胎妊娠由于子宮膨脹過度、宮頸機能不全、母體或胎兒合并癥及并發(fā)癥較多等因素,發(fā)生自發(fā)性早產(chǎn)還是醫(yī)源性早產(chǎn)的幾率均明顯高于單胎妊娠。所以說,在臨床上,對于雙胎妊娠來講,預(yù)防及處理早產(chǎn),對于降低新生兒的患病率是非常重要的,尤其是對于小于32周早產(chǎn)的預(yù)測和防控對于改善妊娠結(jié)局顯得尤為重要。
2、高危因素:
(1)首先雙胎妊娠本身就是早產(chǎn)的高危因素。
(2)既往有早產(chǎn)史是再次妊娠發(fā)生早產(chǎn)的獨立性危險因素,對于雙胎妊娠更是如此?,F(xiàn)在對于有早產(chǎn)病史的孕婦,由于在孕中、晚期多數(shù)給予人為干涉,目前的早產(chǎn)率有下降的趨勢。
(3)孕婦年齡過大或者過于年輕也是雙胎早產(chǎn)的高危因素。
(4)與多次的人工流產(chǎn)術(shù)、清宮史或者是引產(chǎn)史,目前也已經(jīng)是成為雙胎妊娠早產(chǎn)的高危因素,且有逐漸增大的趨勢,需要引起足夠的重視。
(5)宮頸手術(shù)史也日益成為雙胎妊娠發(fā)生早產(chǎn)的高危因素。目前在社會上,對于宮頸癌的篩查日漸增多,加之有很多的過度治療情況,做過宮頸錐切術(shù)的孕婦越來越大,成為一大隱。
(6)對于其它的高危因素,如宮內(nèi)感染、營養(yǎng)不良等因素,雙胎妊娠早產(chǎn)與多胎妊娠早產(chǎn)無明顯差異。
3、預(yù)測:目前普遍認(rèn)為,孕中期超聲測量宮頸長度、檢測fFN對于預(yù)測雙胎妊娠早產(chǎn)是比較準(zhǔn)確的辦法。但個人認(rèn)為,特異性也不是很高,比如除了看宮頸管長度外,還需要看宮頸的軟硬度、宮頸口的開大程度以及先露位置等。
二、雙胎妊娠早產(chǎn)的預(yù)防措施:
1、臥床休息、少活動是最重要的預(yù)防措施:雖然目前并沒有確鑿的證據(jù)來證明限制活動可以有效地預(yù)防早產(chǎn),但是在臨床上,確實是經(jīng)常看到,臥床休息可以很好地減輕先兆早產(chǎn)的宮縮強度,有的甚至不需要藥物治療就可以緩解宮縮。
2、使用孕激素:在不少的專家共識上,對于孕激素是否能預(yù)防無癥狀的雙胎妊娠早產(chǎn)尚不明確,但大多數(shù)人認(rèn)為,孕激素可以起到預(yù)防的輔助作用,雖然并不是對所有人都有作用,個人認(rèn)為,在臨床上適當(dāng)且適時應(yīng)用孕激素是完全可以的,尤其是對于宮頸長度小于2.5cm、有早產(chǎn)史的孕婦,提前使用孕激素可以起一定的作用。
3、使用宮縮抑制劑:適用于雙胎妊娠有先兆早產(chǎn)者,但不能作為無先兆早產(chǎn)的預(yù)防性用藥。主要是分三類:鈣通道阻滯劑,最常用的是硝苯地平;非甾體類抗炎藥,如如消炎痛,以上兩類應(yīng)作為一線治療藥物,但個人認(rèn)為,消炎痛盡量少用,長期用藥可能會造成胎兒動脈導(dǎo)管過早閉合;第三類是β受體興奮劑,如安寶等,但目前這一類藥物是否能夠降低雙胎妊娠早產(chǎn)率并不確定,個人認(rèn)為還是慎用,有增加母體發(fā)生心衰或肺水腫的風(fēng)險。
4、硫酸鎂:現(xiàn)在國內(nèi)外早產(chǎn)相關(guān)指南中,已不再將硫酸鎂作為抑制宮縮的一線用藥,需要引起大家的重視,具體原因可能是會導(dǎo)致嬰兒低鈣水平、骨量減少或者骨折,但目前普遍認(rèn)同的是,硫酸鎂可以作為胎兒大腦的保護劑來使用,可降低早產(chǎn)兒腦癱的發(fā)生風(fēng)險。
5、宮頸環(huán)扎術(shù):現(xiàn)在很多學(xué)者認(rèn)為,宮頸環(huán)扎術(shù)并不能有效地預(yù)防早產(chǎn)的發(fā)生。對于這個問題,目前還有爭論,但個人認(rèn)為,宮頸環(huán)扎術(shù)最為處理早產(chǎn)的一種治療辦法,有其一定的價值。
三、促胎肺成熟治療:
美國ACOG在2016年關(guān)于雙胎孕婦妊娠促胎肺成熟指南中不推薦常規(guī)重復(fù)或多次(≥2次)給予糖皮質(zhì)激素,但對于孕周小于34周、并在未來7d內(nèi)極有可能發(fā)生早產(chǎn)的孕婦,如果前次應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的時間至少超過了14d,可以重復(fù)應(yīng)用1個療程的糖皮質(zhì)激素。對于這一點是不同于單胎妊娠的,在單胎妊娠早產(chǎn)中,不建議重復(fù)使用促胎肺成熟治療,只使用一次就可以。
總之,由于雙胎妊娠的自發(fā)性早產(chǎn)原因尚不明確,因此,目前各種針對雙胎孕婦早產(chǎn)預(yù)防的措施是不能完全確定。但超聲測量宮頸長度和fFN檢查對雙胎早產(chǎn)有一定的預(yù)測價值的。在處理上,建議對于雙胎妊娠先兆早產(chǎn)者,采取多種措施聯(lián)合的治療原則是比較適宜的,尤其是臥床休息、使用孕激素及宮縮抑制劑及促胎肺成熟治療,在臨床上往往會得到比較滿意的治療效果。
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