黃峻：慢性心衰診斷和治療的新觀念
1 醛固酮拮抗劑用于心功能NYHAⅡ級心衰患者
傳統(tǒng)上此類藥可用于標準和優(yōu)化治療后心功能Ⅲ-Ⅳ級患者。晚近研究則證實心功能Ⅱ級患者亦可受益，應予推薦使用。
EMPHASIS-HF試驗證實，該藥可使NYHAⅠ-Ⅱ患者主要復合終點（心血管死亡和因心衰住院）顯著降低。對該研究高危亞組包括年齡≥75歲、2型糖尿病、LVEF＜30％、估計腎小球濾過率（eGFR） ＜60ml/min/1.73m2、收縮壓＜123mmHg等5個亞組人群的分析結果表明，主要復合終點依普利酮組均顯著降低，此種獲益持續(xù)至出院后6個月。嚴重高鉀血癥（＞6.0mmol/L）、因高血鉀而停藥或住院，以及腎功能惡化的發(fā)生率未見顯著增加，提示在這些心功能NYHAⅡ級人群中長期應用依普利酮不僅有益，也是安全的。
2 伊伐布雷定在慢性心衰治療中的地位
在SHIFT試驗后，又頒布了 SHIFT心臟重構亞組分析和SHIFT生活質量亞組分析。這兩項新的研究提示伊伐布雷定長期應用可以使心衰患者心臟重構逆轉和生活質量提高。由于β阻滯劑對心衰患者生活質量改善不顯著，ACEI/ARB僅具輕度改善作用，伊伐布雷定顯著提高生活質量的效果倍受關注。目前，伊伐布雷定已公認在慢性心衰治療中可以成為新增加的一類有效藥物，在基本治療方案中亦可占一席之地。適用于不能應用β阻滯劑，或應用后不能達到目標劑量或最大耐受劑量，且心律偏快的患者。
3 CRT用于治療心功能NYHAⅡ級心衰患者
傳統(tǒng)上CRT適用于心功能Ⅲ-Ⅳ級患者。新的研究 （REVERSE、MADIT-CRT和RAFT試驗）證實CRT也適用于輕度（NYHAⅡ級）心衰患者。薈萃分析（包括5項臨床試驗）發(fā)現(xiàn)，CRT組全因死亡率在NYHAⅡ患者中顯著降低19％（Ⅰ級患者未降低），提示CRT可能對癥狀輕微或無癥狀（NYHAⅠ-Ⅱ）心衰患者亦有益?，F(xiàn)在，此種最主要的器械治療方法已公認既可改善預后，又能提高生活質量，還可逆轉心肌重構和預防心衰的進展。
不過心功能Ⅱ級患者應用CRT之前應對患者作嚴格評估。CRT適用于竇性心律、經標準和優(yōu)化抗心衰治療LVEF仍持久降低，預期生存期＞1年患者，且伴 LBBB（Ⅰ，A），或不伴LBBB，但QRS≥150ms。而且，此處所說的心功能Ⅱ級，是指經過標準和優(yōu)化的抗心衰治療（≥3個月）之后，而非初診或初始治療時的心功能狀態(tài)。
4 ACEI或ARB應用的劑量
一般要求慢性心衰治療中ACEI/ABB須用到目標劑量。晚近的HEEAL研究結果證實氯沙坦大劑量（150 mg/d）較小劑量（50 mg/d）顯著降低復合主要終點（死亡和因心衰住院）的發(fā)生率，提示ARB宜用大劑量。心衰基本機制是心肌重構，后者又主要由于RAAS過度興奮。大劑量ACEI/ARB有助于充分阻斷RAAS，延緩或阻斷心衰的進展。不過，在臨床中大劑量原則受到挑戰(zhàn)。隨劑量增加，不良反應（如血壓降低，血鉀和血肌酐水平升高）顯著增加，還可能導致腎功能損害。在部分患者中大劑量不易達到， 病情較重者則更難耐受。故在實際應用中，我們在堅持大劑量原則下，根據(jù)具體情況，ACEI或ARB可僅用至小或中等劑量，如患者血壓不低且穩(wěn)定，遞增速度可快一點（每1-2周增加一次劑量，或更快），這是與β阻滯劑應用方法不一樣的。
5 舒張性心衰的處理
舒張性心衰的診斷：（1）典型的心衰癥狀，（2）典型的心衰體征，（3）LVEF 正?；騼H輕度降低（≥45％），且左心室未擴大，（4）存在相關的結構性心臟病 （如左室肥厚、左房增大）和/或舒張性心功能障礙。這一診斷標準中增加了第4條內容，即存在相關的結構性心臟病（如左室肥厚、左房增大），具有更強的實用性，而淡化了超聲心動圖上舒張性心功能障礙的條件。
舒張性心衰的治療：尚無一種藥物可證實降低此類患者的病死率和發(fā)病率。處理要點為：（1）應用利尿劑消除液體滯留，（2）積極控制血壓（＜130/80mmHg），（3） 基本病因為冠心病者要有效改善心肌缺血，（4）伴房顫者須控制心室率，除β受體阻滯劑和地高辛外，亦可考慮應用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。
6 BNP/NT-proBNP指導慢性心衰的治療
如何評價慢性心衰治療的效果？通常根據(jù)的是臨床狀況有無改善如癥狀、體征、NYHA分級、6分鐘步行試驗、超聲心動圖上心室的大小、LVEF等。盡管心衰癥狀的嚴重程度和生存率之間存在清楚的關聯(lián)，但與左心室功能狀況的相關性不強。即便癥狀輕微的患者，其因心衰住院和死亡的絕對風險仍可很高。而且，癥狀可以迅速發(fā)生改變。癥狀輕微者由于出現(xiàn)心律失?？赏蝗话l(fā)生靜息呼吸困難。反之，急性心衰伴肺水腫患者應用利尿劑后癥狀可迅速緩解。顯然單純作臨床評估，并不準確和可靠。
是否可采用BNP/NT-proBNP動態(tài)檢測耒指導慢性心衰的治療？這是近幾年一直爭議的話題。臨床試驗結果并不一致，例如TIMI-CHF試驗結果是中性的。晚近報告的一項薈萃分析，包括20項樣本量較大、隨訪時間較長、以全因死亡率作為觀察終點的RCT試驗。結果顯示，動態(tài)監(jiān)測BNP/NT-proBNP對心衰治療有益，全因死亡和因心衰惡化再住院率均降低；抗心衰藥物（ACEI、β阻滯劑等）達到的劑量也較大。
因此，我們可考慮在臨床評估同時，也采用動態(tài)評估BNP/NT-proBNP的方法，兩者兼用可以更好指導慢性心衰的治療。治療后的BNP/NT-proBNP值應較治療前的基礎水平降低至少30％-40％。
7 決萘達隆不能用于心衰患者
研究表明，該藥對房顫復律的效果大體與胺碘酮相當，但有誘發(fā)和加重心衰的風險。晚近 ANDROMEDA試驗等提示，該藥會顯著增加中重度心衰伴房顫患者的病死率，還可能使血肌酐水平顯著升高。顯然，伴心衰或心功能低下者不宜使用決萘達隆。（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 黃峻）
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