您所在的位置:首頁 > 腫瘤科醫(yī)學(xué)進展 > 早期肝癌的多學(xué)科綜合治療
影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和對高危人群的定期篩查,使得越來越多的早期或亞臨床期肝癌被發(fā)現(xiàn),根據(jù)國際上常用的巴塞羅那臨床肝癌(Barcelona Clinic Liver Cancer,BCLC)分期標準,早期肝癌是指單個腫瘤結(jié)節(jié)直徑≤5 cm,或結(jié)節(jié)數(shù)目≤3個,每個直徑≤3 cm,無血管侵犯及肝外轉(zhuǎn)移,肝功能Child A或B級;如單個結(jié)節(jié)直徑<2 cm,肝功能A級又稱極早期肝癌。目前早期肝癌的治療方法很多,傳統(tǒng)手術(shù)切除、肝移植以及射頻消融等治療均占有一席之地,有關(guān)不同方法之間孰優(yōu)孰劣的爭論也很多,我們建議應(yīng)多學(xué)科合作,針對患者實際病情選擇個體化綜合治療方案。本文重點介紹早期肝癌的多學(xué)科綜合治療。
一、肝臟切除術(shù)是早期肝癌的治療首選
隨著人們對肝臟解剖認識的深化、現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展及病灶精確定位手段的出現(xiàn),肝臟切除術(shù)式已由不規(guī)則肝切除向解剖性肝切除乃至精準性肝切除發(fā)展。
不規(guī)則肝切除是指切除邊緣距離腫瘤至少1 cm的局部切除或楔形切除,優(yōu)點在于對那些合并肝硬化的患者可保留較多肝組織,但手術(shù)根治性效果欠佳,患者的遠期生存率不令人滿意,而能否做到根治性肝癌切除術(shù)對于肝癌患者的預(yù)后相當重要。研究發(fā)現(xiàn),肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)的一個重要原因是腫瘤細胞可通過門靜脈系統(tǒng)發(fā)生肝內(nèi)微轉(zhuǎn)移,解剖性肝切除則是將腫瘤所在肝段或肝葉按Couinaud分段法進行完整切除,其特別強調(diào)腫瘤容易沿同一肝段或肝葉門靜脈進行播散,這對早期肝癌手術(shù)治療的根治性與否非常重要。Hasegawa等報道,解剖性肝切除肝癌患者的5年生存率和無瘤生存率分別為66%和35%,要遠遠高于同期的不規(guī)則肝切除,后者僅為35%和16%(P<0.01)。
除了考慮腫瘤能否接受根治性切除之外,肝臟切除術(shù)前還需對肝臟儲備功能做出評估,目前臨床上一般以Child-Pugh分級評分作為主要依據(jù),我們則常規(guī)進行吲哚菁綠(Indo Cyanine Green,ICG)15 min潴留率(簡稱ICG 15)和腹部螺旋CT肝體積測定來評價肝臟儲備功能。術(shù)中可采用超聲引導(dǎo)定位來保護重要血管分支,新的肝實質(zhì)離斷方法如螺旋水刀和超聲吸引刀(CUSA)等可顯著降低術(shù)中出血量,研究證實,肝臟切除術(shù)中出血量與患者術(shù)后并發(fā)癥、生存率和無瘤生存期(DFS)顯著相關(guān)??傊?,近年來出現(xiàn)的各種新理念和新技術(shù)使得肝臟切除術(shù)較以往更加安全,既提高了手術(shù)切除率,也降低了手術(shù)死亡率和腫瘤復(fù)發(fā)率。
當然,傳統(tǒng)肝臟切除術(shù)也存在很多不足,如手術(shù)創(chuàng)傷較大、肝功能損害較重等。與傳統(tǒng)開腹肝臟切除相比,腹腔鏡下肝癌切除具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點,對于位于肝臟表面的早期肝癌切除具有一定優(yōu)勢,如果能夠借助于腹腔鏡下超聲定位的幫助,在保證足夠安全切除范圍的前提下,腹腔鏡下早期肝癌切除有可能達到與開腹手術(shù)相似的效果。需要注意的是,腫瘤的根治性原則是首要的,應(yīng)堅決避免因操作技術(shù)失誤而導(dǎo)致醫(yī)源性腫瘤播散的嚴重后果。
二、嚴格把握肝癌肝移植適應(yīng)癥
1996年,意大利的Mazzaferro等提出肝癌肝移植的Milan標準,有趣的是,這一標準與BCLC關(guān)于早期肝癌的定義基本吻合,提示肝移植的最佳適應(yīng)癥是早期肝癌。由于我國多數(shù)肝癌患者合并肝硬化,肝臟儲備功能的不足和腫瘤的多中心生長使肝臟切除術(shù)難以兼顧根治性和安全性,而肝移植則能夠在保證根治性的同時又不受肝臟儲備功能的限制,同時對門靜脈高壓癥等多種并發(fā)癥也有改善作用。從現(xiàn)有資料分析,早期肝癌患者接受肝移植的術(shù)后遠期生存率與肝臟切除術(shù)相近,而從理論上講,肝移植更適合那些合并肝功能不全的肝癌患者,目前尚缺乏對兩種治療方法的隨機對照研究證據(jù)。
不過可以肯定的是,肝移植可治愈很多超出早期肝癌標準的肝癌患者,根據(jù)來自歐美國家36個器官移植中心的1556例肝癌肝移植患者資料,Milan標準的提出者Mazzaferro又提出up-to-seven標準,或稱為新Milan標準,即腫瘤數(shù)目及最大腫瘤直徑(cm)之和不超過7,符合這一標準的肝癌患者5年生存率為71.2%,與符合Milan標準的肝癌肝移植患者5年生存率(73.3%)基本接近。
在我國乃至世界范圍都存在供體肝源短缺的問題,此外,住院費用高、移植相關(guān)并發(fā)癥以及終生服用免疫抑制藥物等因素都限制了肝移植的大規(guī)模推廣,特別是在我國,肝移植不宜作為可切除早期肝癌的首選,而國外目前對于肝功能良好的早期肝癌也通常首選肝臟切除術(shù),肝移植適用于那些合并嚴重肝硬化和門靜脈高壓癥,或者作為肝臟切除后出現(xiàn)肝內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)或肝功能衰竭時的補救性治療,有研究證實補救性肝移植能夠達到與一期肝移植相似的效果;但也有學(xué)者提出,肝切除后再進行補救性肝移植的手術(shù)死亡率和腫瘤復(fù)發(fā)率較高,因此認為一期肝移植是早期肝癌的最佳選擇。目前尚缺乏對這兩種手術(shù)效果的大樣本隨機對照研究證據(jù),對于早期肝癌患者到底應(yīng)選擇肝移植還是肝切除治療的爭論還會長期存在。
三、早期肝癌的消融治療
消融治療主要包括經(jīng)皮穿刺乙醇注射(percutaneous ethanol injection,PEI),冷凍治療(cryoablation,CA),激光(laser ablation,LA),微波(microwave ablation,MWA),體外聚焦超聲波(focused ultrasound,F(xiàn)US)及射頻組織消融(radiofrequency ablation,RFA)等,可有經(jīng)皮穿刺、腹腔鏡、開腹三種途徑,最常用的是在超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺進行。消融治療的原理在于借鑒外科治療腫瘤的經(jīng)驗,通過物理或化學(xué)手段將腫瘤及周圍1 cm左右的組織完全破壞以達到治療目的,所以從理論上講消融治療能取得與不規(guī)則肝切除同樣的效果。
1995年Rossi最先報道RFA成功治療小肝癌,截至目前已有數(shù)萬例肝癌患者接受RFA治療,Tateishi等報道接受初次RFA治療的肝癌患者5年生存率達54.3%。與肝臟切除術(shù)相比,消融治療的優(yōu)點在于微創(chuàng)、方便、可反復(fù)進行而不必切除腫瘤,在一定程度上彌補了肝臟切除術(shù)的不足,為那些無法耐受手術(shù)的患者提供了更多的治療選擇。研究報道,對于伴有肝硬化的早期肝癌患者,手術(shù)切除的總體生存率和無瘤生存率雖高于RFA,但在Child-Pugh B級、多發(fā)腫瘤或直徑≤3 cm單個腫瘤患者中二者無顯著差異。此外,消融治療還可用于治療手術(shù)后局部復(fù)發(fā)的腫瘤,對血供豐富的腫瘤,也可先行肝動脈栓塞(TACE)阻斷血供后再作消融,可明顯提高腫瘤滅活率。
根據(jù)2009年我國《原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識》,對于直徑≤5 cm的單發(fā)腫瘤或最大直徑≤3 cm的3個以內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié),無血管、膽管侵犯或遠處轉(zhuǎn)移,肝功能Child-Pugh A或B級的早期肝癌患者,射頻或微波消融是外科手術(shù)以外的最好選擇。對于早期肝癌到底是選擇肝臟切除還是消融治療尚存有爭議,需要大樣本多中心隨機對照研究才能得出結(jié)論,現(xiàn)有的一些研究則提示消融治療和肝臟切除術(shù)的生存率無差異,但肝臟切除術(shù)在DFS及復(fù)發(fā)方面更佳。其實二者各有優(yōu)勢,應(yīng)根據(jù)患者肝功能、腫瘤大小、數(shù)目、位置,各醫(yī)療單位技術(shù)力量及患者意愿等進行全面考慮,選擇合適的初始治療手段。一般認為,如果患者能耐受解剖性肝切除,應(yīng)首選外科切除,因為手術(shù)可清除相應(yīng)肝段或肝葉的微小轉(zhuǎn)移灶,有效地防止術(shù)后復(fù)發(fā),這一點是消融治療無法實現(xiàn)的,而對于位于肝臟深部、直徑<2 cm的單個肝癌,局部消融治療可達到與手術(shù)切除相似的療效,特別在肝功能不佳者中更具優(yōu)勢。
四、其他輔助治療手段
TACE是早期肝癌的一種重要輔助治療手段,雖然僅通過栓塞和化療難以殺滅全部癌細胞,但可在肝臟切除術(shù)后聯(lián)合使用來降低腫瘤復(fù)發(fā)機會,我們推薦在術(shù)后1個月左右開始第一次TACE,然后根據(jù)患者病情每3~4個月進行一次,持續(xù)1年;另外,有研究證實超聲引導(dǎo)下行肝段染色和肝臟切除術(shù)并配合術(shù)中肝段門靜脈阻斷灌注化療比單純肝臟切除術(shù)效果更佳;此外,TACE還可與消融治療聯(lián)合,或者用于等待肝移植的早期肝癌患者來抑制癌細胞生長,延長患者等待時間;對于合并肝炎病毒感染的肝癌患者,積極抗病毒治療可延緩肝纖維化的進展,保護肝功能,提高手術(shù)耐受力,同時在一定程度上也有可能降低腫瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)率??傊我浦埠臀?chuàng)消融技術(shù)的長足發(fā)展對傳統(tǒng)肝臟切除術(shù)造成巨大沖擊,也因此促使肝臟切除術(shù)的不斷發(fā)展和改進。目前,對于早期肝癌的治療仍然是以外科手術(shù)為主的綜合治療方式,既要徹底清除肝臟腫瘤病灶,又要最大限度保留足夠的功能性肝組織。為每個早期肝癌患者選擇最恰當?shù)闹委熓侄危蛊浍@得長期無瘤生存,提高生活質(zhì)量是我們所關(guān)注的問題,也是我們努力實現(xiàn)的目標。(早期肝癌的多學(xué)科綜合治療 王東)
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