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    前列腺癌是男性常見的惡性腫瘤之一，最新統(tǒng)計(jì)表明，在美國(guó)前列腺癌發(fā)病率占男性癌癥第一位（28%）。在我國(guó)，前列腺癌的發(fā)病率也呈逐年升高的趨勢(shì)。前列腺癌多發(fā)于50歲以上的男性，隨年齡增加而發(fā)病率升高，81～90歲為最高。近十年來(lái)，隨著我國(guó)對(duì)前列腺癌的基礎(chǔ)研究深入和臨床處理經(jīng)驗(yàn)的積累，特別是開展了較多的早期患者的根治手術(shù)，使患者得到了滿意的治療效果。本文簡(jiǎn)要介紹前列腺癌治療中應(yīng)該重視的幾個(gè)問(wèn)題。

    不同患者應(yīng)給予個(gè)體化治療是目前前列腺癌臨床治療中的一致目標(biāo)。前列腺癌的治療是根據(jù)診斷后的分期、患者的年齡和全身情況綜合考慮，選擇采取觀察等待、根治手術(shù)、放射治療（簡(jiǎn)稱放療）或者內(nèi)分泌治療等。

    一、觀察等待

    指主動(dòng)監(jiān)測(cè)前列腺癌的進(jìn)程，在出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展或臨床癥狀明顯時(shí)給予治療。此類患者必須充分知情，了解并接受腫瘤局部進(jìn)展和轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)，接受密切的隨訪。前列腺癌存在特殊的情況，有一部分患者的前列腺癌本身是不進(jìn)展的，長(zhǎng)期處于穩(wěn)定、不變化、不進(jìn)展的狀態(tài)，我們可以通過(guò)觀察等待的方法，長(zhǎng)期隨訪下去而不給予過(guò)度的干預(yù)治療。前列腺癌的發(fā)生率雖然很高，但是多數(shù)是臨床前的，或者說(shuō)是病理期的前列腺癌，如果不去刺激它，這種前列腺癌是處于相對(duì)穩(wěn)定的睡眠狀態(tài)，可以不出現(xiàn)癥狀、前列腺特異抗原（PSA）也不很高，它可以和機(jī)體處于一個(gè)相對(duì)平衡的和平共處的階段。對(duì)于低危（PSA 4～10 ng/ml，Gleason評(píng)分≤6，臨床分期≤T2a）、不接受積極治療引起副反應(yīng)的患者，晚期（M1）前列腺癌患者，強(qiáng)烈要求避免治療伴隨的不良反應(yīng)的患者可采取觀察等待，期間需每3個(gè)月復(fù)診，檢查PSA、直腸指檢（DRE），必要時(shí)行影像學(xué)檢查。

    二、前列腺癌根治性手術(shù)

    根治性前列腺切除術(shù)是治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一。適合臨床分期T1～T2c的患者，預(yù)期壽命超過(guò)≥10年的患者，且沒(méi)有嚴(yán)重心肺疾病的身體狀況良好者。主要術(shù)式有傳統(tǒng)的開放性經(jīng)會(huì)陰、經(jīng)恥骨后前列腺癌根治術(shù)及近年發(fā)展的腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)和機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)。

    手術(shù)沒(méi)有確定的年齡界限，但應(yīng)告知患者，伴隨年齡增長(zhǎng)，手術(shù)并發(fā)癥及死亡率會(huì)增加。根治性前列腺切除術(shù)手術(shù)切除范圍包括：完整的前列腺、雙側(cè)精囊和雙側(cè)輸精管壺腹段、膀胱頸部。改良式盆腔淋巴結(jié)清掃范圍包括：整塊切除髂動(dòng)脈、髂靜脈前方、后方及血管之間的纖維脂肪組織，下至腹股溝管，后至閉孔神經(jīng)后方。若腫瘤可能侵及神經(jīng)血管束不予保留。腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（LRP）是近年發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)，LRP手術(shù)視野清晰、出血少等優(yōu)點(diǎn)使這種術(shù)式得到廣泛發(fā)展。LRP操作時(shí)間與開放手術(shù)比較，在早期學(xué)習(xí)階段可能要長(zhǎng)于開放手術(shù)，但熟練后沒(méi)有明顯的差別。機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)（RARP）應(yīng)運(yùn)而生，2008年國(guó)外使用這種技術(shù)的人數(shù)達(dá)到10萬(wàn)人。

    目前，美國(guó)行前列腺癌根治術(shù)患者有40%～60%使用RARP。研究顯示，利用機(jī)器人靈巧的手以及高倍放大三維圖像使RAAP能保留前列腺筋膜，性功能障礙的發(fā)生率比傳統(tǒng)開放手術(shù)明顯降低，患者年齡越年輕，RARP術(shù)后性功能恢復(fù)越快。

    三、放療

    前列腺癌的放療手段主要有內(nèi)放射和外放射治療。放療在5年生存率上與前列腺癌根治術(shù)相似，但是無(wú)論是外放射還是內(nèi)放射治療，要達(dá)到臨床效果都需要大劑量的射線，會(huì)引起嚴(yán)重的性功能障礙和泌尿系統(tǒng)副作用。最近一項(xiàng)試驗(yàn)研究前列腺癌治療后患者的生活質(zhì)量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前列腺癌放療一年后9%的患者有以下副作用：直腸損傷、疼痛、大便失禁和便血。一項(xiàng)針對(duì)內(nèi)放射、外放射及前列腺癌根治性切除術(shù)的前瞻性研究表明，三種方法都會(huì)有勃起功能障礙，前列腺切除術(shù)后患者的勃起功能可能會(huì)緩慢恢復(fù)，而放療術(shù)后患者的勃起功能則很難恢復(fù)。內(nèi)放射在保留性功能方面可能稍有優(yōu)勢(shì)，外放射在泌尿系統(tǒng)方面比根治術(shù)和內(nèi)放射影響小，但對(duì)直腸的損傷影響更大。并且放療很難保證根除腫瘤，發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)往往是晚期，治療更加困難。目前放療和手術(shù)治療前列腺癌的生存率比較還沒(méi)有研究，但對(duì)高危前列腺癌，與外科手術(shù)比較，放療治療前列腺癌總存活率較低。外放射對(duì)部分患者達(dá)到治愈前列腺癌的作用，骨轉(zhuǎn)移患者放療可以緩解轉(zhuǎn)移灶引起的骨痛。

    前列腺癌根治術(shù)和雄激素剝奪聯(lián)合放療取得比較好的療效，有學(xué)者研究前列腺癌根治術(shù)后進(jìn)行放療顯著增加患者無(wú)疾病進(jìn)展生存期，改善切緣陽(yáng)性和高?；颊哳A(yù)后。Denham等認(rèn)為雄激素剝奪聯(lián)合放療是一種有效治療進(jìn)展前列腺癌的手段，尤其對(duì)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者有效。值得注意的是，放療或是聯(lián)合其他方式治療前列腺癌的適應(yīng)癥還有待進(jìn)一步完善，腫瘤分期、分級(jí)以及PSA水平對(duì)放療療效究竟是哪個(gè)作用大？不同的腫瘤分期、分級(jí)以及PSA水平需要放療的最佳劑量？這些都需要進(jìn)一步研究。

    四、經(jīng)尿道前列腺電切

    TURP是解除前列腺部尿道梗阻的主要方法，主要用于良性前列腺增生。晚期前列腺癌患者無(wú)法行前列腺癌根治術(shù)，TURP是一種可選擇的改善排尿癥狀的治療方法，可解除或緩解前列腺癌所造成的尿道梗阻，TURP對(duì)前列腺癌的治療具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快以及安全性高等優(yōu)點(diǎn)，短期提高患者的生活質(zhì)量，是一種姑息性治療手術(shù)。一般來(lái)說(shuō)，TURP主要適用于晚期前列腺癌導(dǎo)致的膀胱出口梗阻，腫瘤體積大，對(duì)內(nèi)分泌治療或放療無(wú)明顯效果，患者不愿意行膀胱造瘺者或無(wú)法留置尿管者。

    相比較其他治療方法，TURP有更高的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，增加腫瘤復(fù)發(fā)率、降低患者生存率，尤其是T3、T4期或分化差的前列腺癌。然而有學(xué)者認(rèn)為只有腫瘤分期、分級(jí)才是前列腺癌可靠預(yù)測(cè)指標(biāo)，TURP自身對(duì)前列腺癌進(jìn)展、存活以及骨轉(zhuǎn)移并沒(méi)有影響。因此，TURP在前列腺癌中的具體應(yīng)用范圍還有待進(jìn)一步大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究。

    目前的研究結(jié)果顯示，部分前列腺癌患者可采用觀察等待的策略，部分患者則需要局部或局部區(qū)域性治療。因前列腺癌的病情演變復(fù)雜，治療方法繁多，必須因人而異，需要根據(jù)患者的具體情況、預(yù)期壽命、腫瘤分期、全身狀況以及經(jīng)濟(jì)狀況給予患者個(gè)體化的治療。（前列腺癌治療中應(yīng)該重視的幾個(gè)問(wèn)題）