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    Dieulafoy病又稱恒徑動脈畸形，是由于胃壁血管畸形，胃供血動脈進入胃黏膜下后，不是逐漸變細形成毛細血管，而是一直保持管徑不變，凸出于胃腔，在食物和胃液的作用下破裂出血。Dieulafoy病可發(fā)生于消化道的任何部位，由于病灶小、位置隱匿，導致其臨床診斷和治療困難，病死率高。1884年Gallard首次報道了Dieulafoy病，于1898年由法國外科醫(yī)生GeorgesDieulafoy報道7例健康人突發(fā)致命性消化道大出血而命名。近幾年，對Dieulafoy病的認識和診療技術(shù)不斷提高。

    1.Dieulafoy病病理學

    Dieulafoy病發(fā)病部位遍及全消化道，但以胃賁門下方6.0cm范圍小彎側(cè)為最多見。作者對目前查到文獻報告的572例Dieulafoy病變位置進行分析，病灶分布最多見于賁門周圍的胃壁（包括胃體上部和胃底），以小彎側(cè)為多；消化道其他部位病變多為個案報道。其中，胃底45例、胃體上部324例、胃竇37例、胃腸吻合口8例、十二指腸球部54例、十二指腸降部8例、直腸30例、空腸20例、升結(jié)腸12例、盲腸10例、食管6例、肛管6例、橫結(jié)腸4例、降結(jié)腸2例、回腸2例，另有4例病變位于消化道外，均位于氣管內(nèi)。

    1.1 Dieulafoy病大體形態(tài)
    病灶直徑2～5mm,呈局限性黏膜缺損或糜爛改變，或呈孤立性圓錐狀息肉樣。缺損中央可見直徑1～3mm搏動性動脈突出于黏膜外，其表面可有凝血塊或血栓附著。病灶周圍界限清楚，無炎性改變，亦無其他可致出血的任何病變。位置特殊及病變微小是Dieulafoy病的兩大特點。

    1.2 Dieulafoy病顯微鏡觀察
    病灶部位黏膜輕度缺損，基底部沉積纖維樣壞死物，病灶周圍無炎性反應(yīng)改變；黏膜下層動脈管徑正常，而黏膜肌層動脈管徑較正常管徑顯著增粗并扭曲，呈銳角或垂直形血管袢。異常動脈管壁在缺損基底部可直接裸露出來，動脈管壁無明顯或僅輕度炎性反應(yīng)，管壁略增厚，擴張的粗大動脈主要位于黏膜肌層，與正常相比，其管壁增粗約達10倍，且有Wanken纖維將其固定于黏膜。有報道發(fā)現(xiàn)增厚的管壁和部分擴張的血管主要位于固有層和黏膜下層。由于常有囊樣栓子附著于黏膜缺損處及切片方向的關(guān)系，過去認為Dieulafoy病為曲張動脈瘤，但組織學檢查證實其有完整的內(nèi)膜、中層及外膜，病理學證據(jù)表明沒有黏膜下動靜脈畸形改變。

    2.Dieulafoy病發(fā)病機制

    Dieulafoy病系先天性疾患。此種胃黏膜下恒徑動脈主要來源于胃左動脈（85%位于賁門下方6.0cm范圍），經(jīng)漿膜進入肌層后逐漸變細（直徑0.12～0.20mm），并以類同于黏膜下的口徑（直徑0.4～4mm）進入黏膜肌層。在來自胃左動脈高壓力血流的沖擊下，局部擴張使覆蓋于其上的黏膜易受壓并萎縮，形成壓迫性潰瘍，因Wanken纖維束將動脈與黏膜緊密相連，形成特定的黏膜易損區(qū)。表面黏膜脫落使血管裸露，失去外周支持，易擴張而致破裂出血。在高壓循環(huán)狀態(tài)下，扭曲的恒徑動脈易發(fā)生硬化，隨著年齡增長，機體自我修復能力下降，血管壁順應(yīng)性降低，更易導致血管破裂。這些或許可以解釋此病在老年人中多發(fā)的原因。一旦動脈破裂，則可出現(xiàn)嘔血、血壓下降、血栓形成，出血可暫時停止，原來裸露的血管可潛入黏膜下，導致在胃鏡檢查甚至手術(shù)探查時也不能發(fā)現(xiàn)出血病灶，這是造成漏診的重要原因。顯然，能夠引起黏膜損傷及血壓升高的因素都會增加破裂出血的機會。

    已有臨床資料表明，飲酒、吸煙、膽汁反流、非甾體類抗炎藥、粗糙干燥的食物等可導致胃黏膜損傷、糜爛，強力收縮或蠕動可致血管因機械力而破裂；與其伴行靜脈的破裂也可能是出血的原因。由于血栓及凝血塊的作用，出血可逐漸停止。一旦脫落，又可再發(fā)生大出血，臨床上表現(xiàn)為間歇性、反復性發(fā)作的特點。

    3.Dieulafoy病的臨床表現(xiàn)

    Dieulafoy病可見于各年齡組，但更常見于有高血壓的老年人，Dieulafoy病主要表現(xiàn)為反復的消化道大出血，出血量常很大，不易控制，往往可以致命，病死率可高達23%。具體表現(xiàn)有以下幾個方面：
    （1）Dieulafoy病起病突然，無明顯先兆癥狀，煙酒、高血壓和應(yīng)激狀態(tài)可能為其誘因，既往無肝硬化、消化性潰瘍和家族遺傳病史。
    （2）Dieulafoy病表現(xiàn)為突發(fā)性致命的消化道大出血，就診時已有休克者占54.0%，以嘔血為主訴者只占33.0%，搶救不及時往往導致死亡，是病死率高的原因。
    （3）間歇性和難治性，恒徑動脈破裂出血后形成血痂，暫時止血，但隨輸液輸血處理后血壓升高或激惹，血痂脫落，再度引發(fā)大出血，而呈反復發(fā)作性特點。另因病變小而隱匿，多次內(nèi)鏡檢查尚難于發(fā)現(xiàn)，定位診斷較難而呈難治性。
    （4）Dieulafoy病需與出血性胃炎、Mallay-Weiss撕裂綜合征、消化性潰瘍出血鑒別，多數(shù)上消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡檢查可明確診斷，對于難以明確診斷反復發(fā)作的大出血應(yīng)想到Dieulafoy病的可能，最近報道也有潰瘍病與Dieulafoy病同時并存的病例。

    在臨床消化道出血病例中，Dieulafoy病所占比例報道不一，1991年Reilly綜合世界文獻報道Dieulafoy病例僅177例。近年來由于對Dieulafoy病的警惕性增加及內(nèi)鏡檢查的普及，至今文獻中報道Dieulafoy病已逾600例。國外文獻報道Dieulafoy病的發(fā)病年齡為20個月～90歲，平均53.9歲，以40～60歲多見?？梢奃ieulafoy病多見于中老年人。男∶女約3.2∶1。而總結(jié)國內(nèi)1991～2006年近15年來文獻共報道463例，發(fā)病年齡為14～87歲，平均61歲。男∶女約3.7∶1。還有報道1例新生兒胃部Dieulafoy病引起大出血及1例1歲嬰兒Dieulafoy病致消化道大出血，提示Dieulafoy病可發(fā)生于任何年齡。

    4.Dieulafoy病的診斷

    Dieulafoy病臨床少見，病變微小，尤其是無活動性出血時，可無任何表現(xiàn)，臨床診斷十分困難。對臨床反復消化道大出血而無其他癥狀者，應(yīng)疑及本病，進一步檢查明確。Dieulafoy病以間歇性反復性嘔血或柏油樣便為主要癥狀。起病突然，常無明顯先兆，飲酒、刺激性藥品或食物、高血壓、應(yīng)激等可能為其誘因?；颊呒韧鶡o肝硬化、消化性潰瘍等病史，經(jīng)積極搶救治療仍時有發(fā)生，常伴有嚴重的失血性休克。在排除胃潰瘍、門靜脈高壓性食管胃底靜脈曲張破裂出血、出血性胃炎等情況后，應(yīng)高度懷疑Dieulafoy病。以下檢查可幫助診斷。

    4.1 內(nèi)鏡
    為診斷Dieulafoy病的首選檢查方法，對本病的診斷率達35.0%～75.0%。內(nèi)鏡下可見孤立的動脈搏動噴血和圓形或橢圓形的糜爛灶或淺表潰瘍，中央有微小血管暴露；黏膜表面可見顯露血管并附有血痂或血泡，周圍未見潰瘍；更少見的是黏膜表面呈出汗樣滲血，常在出血時被發(fā)現(xiàn)。內(nèi)鏡主要表現(xiàn)為：
    （1）孤立性黏膜缺損，直徑多在2～5cm范圍內(nèi)，其周圍無明顯炎癥；
    （2）黏膜缺損中央可見突出的血管走行；
    （3）于裸露血管上可有血痂、滲血或可見搏動性出血。
    靜止期Dieulafoy病內(nèi)鏡表現(xiàn)可以完全正常，而在出血期，由于受胃腸積血和內(nèi)容物的影響，首次內(nèi)鏡檢查的確診率不到2/3，約有1/3的患者需再次行內(nèi)鏡檢查。即使反復內(nèi)鏡檢查仍有部分患者無法確診。造成內(nèi)鏡檢查診斷Dieulafoy病失敗的主要原因還是病灶小、部位隱蔽難于發(fā)現(xiàn)，以及檢查者對Dieulafoy病缺乏認識有關(guān)。
    內(nèi)鏡的另外一個作用是在手術(shù)中協(xié)助定位，在內(nèi)鏡光源的透射下，可提高定位的準確性和速度。以下幾點對提高陽性率有重要價值：
    （1）出血時即行急診內(nèi)鏡檢查；
    （2）檢查前應(yīng)先下胃管抽凈胃內(nèi)積液，以冰鹽水或去甲腎上腺素鹽水充分沖洗，保證視野清晰；
    （3）檢查時將胃鏡U形反轉(zhuǎn)，以察看胃底；
    （4）要將胃充分膨脹，使胃黏膜皺襞充分展開，以發(fā)現(xiàn)隱藏的病灶，特別是好發(fā)部位，賁門下胃體前后壁應(yīng)仔細檢查；
    （5）注意變換體位，特別要注意食管、十二指腸及胃其他少見部位；
    （6）必要時再復查。對可疑病灶忌取活體組織檢查，以免引起難以控制的大出血。對普通內(nèi)鏡檢查可疑者，如有條件可用超聲內(nèi)鏡和膠囊內(nèi)鏡確診。

    4.2 超聲內(nèi)鏡
    可以顯示胃腸壁層的高頻圖像，分辨率可達0.1mm。對于出血已停止的病例，可選用內(nèi)鏡下脈沖微血管多普勒儀探測潰瘍中淺表動脈血流信號，能協(xié)助發(fā)現(xiàn)引起出血的黏膜下動脈，并可進行治療監(jiān)測。對內(nèi)鏡疑及Dieulafoy病而無法確診的病例，超聲內(nèi)鏡可進一步確診。超聲內(nèi)鏡檢查時可先用7.4MHz頻率觀察定位，再用12MHz頻率仔細觀察胃腸壁。病變處黏膜下動脈血流信號可用10MHz經(jīng)內(nèi)鏡脈沖多普勒探頭記錄。Dieulafoy病在超聲內(nèi)鏡下通?？梢娨划惓４笱埽ㄖ睆?～3mm）穿過肌層，走行于黏膜下層2～4cm，然后變細消失。內(nèi)鏡脈沖多普勒探及明確的動脈血流信號是診斷的關(guān)鍵。

    4.3 血管造影
    可作為獨立性診斷方法或纖維內(nèi)鏡檢查陰性時的補救措施使用，其對Dieulafoy病的確診率20.0%～30.0%，前提是進行選擇性血管造影時其出血灶必須是活動性的，此時經(jīng)選擇性胃左動脈插管注入造影劑后，可見造影劑經(jīng)過動脈由黏膜糜爛處迅速彌散至胃腔內(nèi)，出血量在0.5ml.min-1以上即可有陽性發(fā)現(xiàn)。造影特征有末梢動脈增多、扭曲，呈叢狀、環(huán)狀或球狀擴張；常伴有早期靜脈回流；無動脈瘤形成或動靜脈分流存在。在出血的間歇期，選擇性血管造影確診率較低。此時可將導管留置于血管內(nèi)24h,一旦再出血即行造影有望確診。此外在出血間歇期，還可采用溶栓輔助的血管造影，但需要良好的醫(yī)技保障。

    4.4 同位素掃描檢查
    采用99mTc標記紅細胞閃爍掃描法診斷Dieulafoy病已有成功的臨床應(yīng)用例證，可發(fā)現(xiàn)出血量0.05～0.1ml.min-1的病例，可作為內(nèi)鏡、血管造影等輔助診斷手段。

    4.5 術(shù)中診斷
    在有術(shù)前內(nèi)鏡、血管造影、同位素掃描等檢查診斷的情況下，開腹探查可予明確。在缺乏術(shù)前診斷及上述檢查結(jié)果陰性時，術(shù)中探查則為確診的主要手段。此時應(yīng)按上消化道出血探查順序逐步進行。胃體形態(tài)光整如常，無消化性潰瘍、腫瘤、門靜脈高壓性靜脈曲張等情況時，應(yīng)高度懷疑胃黏膜病變。此時切開胃前壁，吸盡積血及胃內(nèi)容物，以手指或紗布將黏膜輕輕展平，由賁門至幽門逐段探查，若無病變應(yīng)重點檢查賁門區(qū)6cm以內(nèi)胃黏膜，尤其不應(yīng)放過凝血塊黏附處。探查時具有以下特點時應(yīng)考慮為Dieulafoy?。壕衷钚詼\表黏膜缺損、糜爛，或丘疹樣紅色隆起，伴有緩慢滲血或活動性出血，周圍黏膜正常；缺損中央可見突出的小動脈，且有活動性出血；血凝塊黏附于局灶缺損處。將胃左動脈冠狀分支阻斷后，于其遠端注射美藍作標記有助于術(shù)中準確辨認病灶。也可采取術(shù)中升高血壓或去除血凝塊以發(fā)現(xiàn)活動性出血，但應(yīng)注意探查時排除拉鉤等醫(yī)源性損傷。
    回顧性分析國內(nèi)報道的506例，經(jīng)內(nèi)鏡檢查確診430例，其中經(jīng)2次或2次以上內(nèi)鏡檢查確診者83例，膠囊內(nèi)鏡檢查確診2例；經(jīng)血管造影確診12例；經(jīng)手術(shù)確診64例，其中11例空腸、結(jié)腸病變均經(jīng)手術(shù)和病理檢查確診；16例患者因上消化道大出血病因不明而盲目行胃大部切除術(shù)，術(shù)后再次出血，再經(jīng)手術(shù)或內(nèi)鏡檢查確診為Dieulafoy?。黄渲羞€有1例反復手術(shù)4次才得以確診。

    4.6 常見誤診原因
    （1）Dieulafoy病發(fā)病率較低，有些臨床醫(yī)生對此病認識不足，沒有果斷進行急診胃鏡檢查而致誤、漏診；
    （2）有些內(nèi)鏡醫(yī)生對該病的鏡下表現(xiàn)不太熟悉，尤其是對血痂形成的病灶及少見部位的病灶，難以作出正確的鏡下診斷；
    （3）在胃鏡檢查時，往往滿足于常見病的診斷，而忽視了Dieulafoy病的存在。
   Dieulafoy病出血量大，來勢兇猛，臨床醫(yī)生往往在沒有明確診斷的情況下做緊急手術(shù)，手術(shù)中又難以找到真正病灶，導致術(shù)后再次出血。因此，內(nèi)鏡醫(yī)師在胃鏡檢查時若懷疑Dieulafoy病，應(yīng)仔細觀察有無血管搏動或血痂形成，不應(yīng)盲目活檢。

    5.Dieulafoy病的治療

    Dieulafoy病出血兇猛突然，可迅速導致患者休克，其病死率高達60%～80%?，F(xiàn)因內(nèi)鏡技術(shù)的進步和對該病的認識深入，病死率已降至10%以下。死亡原因主要是盲目行保守治療、剖腹探查或遠端胃大部切除等，致出血不止，死于失血性休克和多器官功能衰竭。

    我們對1991至2007年間國內(nèi)外文獻報道的634例確診的Dieulafoy病例進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)：經(jīng)擴容、制酸、止血、輸血等初步治療后，僅27例患者止血成功；4例經(jīng)血管造影后行栓塞治療止血成功，其中1例系內(nèi)鏡治療失敗后改用此法；536例接受1次或多次內(nèi)鏡治療，經(jīng)各種治療達到持續(xù)止血者433例，操作不成功或止血后短期內(nèi)再出血者103例，其中81例接受手術(shù)治療。因內(nèi)鏡止血不成功又未及時進行手術(shù)而死亡者9例；13例為手術(shù)后死亡，死亡原因多為感染、失血性休克或并發(fā)癥導致多臟器功能衰竭死亡。一般單純的藥物保守治療復發(fā)率高，主要為進一步治療作準備，一般入院后首先靜脈給予藥物止血、制酸、抗炎及補液支持治療，術(shù)后靜滴質(zhì)子泵抑制劑或H2受體阻滯劑及止血、抗炎藥作為輔助治療。臨床鮮有單純藥物治療Dieulafoy病成功的報道，個別有效的僅限于Forrest-Ⅰ和Forrest-Ⅱ較輕的病例。

    國內(nèi)外報道證明，內(nèi)鏡治療近端小腸和結(jié)直腸Dieulafoy病是安全有效的。多種內(nèi)鏡治療方法聯(lián)合應(yīng)用常比單一方法效果好。超聲內(nèi)鏡引導下的內(nèi)鏡治療可增加治療的準確性，提高療效，且可隨訪治療效果，治療成功的標志是異常動脈血流消失。

    5.1 Dieulafoy病內(nèi)鏡治療
    以往Dieulafoy病確診后，多以手術(shù)治療為主。近幾年隨著內(nèi)鏡介入治療技術(shù)的不斷完善，內(nèi)鏡治療已成為Dieulafoy病的首選方法。其止血成功率可達80%～100%。內(nèi)鏡下治療有多種方式，如噴灑止血藥、腎上腺素局部注射、硬化劑注射、理化療法、套扎及鈦夾等。其中內(nèi)鏡直視下出血部位鉗夾止血，由于其方法簡單，病人痛苦小，止血療效顯著，越來越受到內(nèi)鏡醫(yī)師的歡迎。Dieulafoy病變是消化道出血相對少見但很重要的原因。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進步，Dieulafoy病變的治療也從外科手術(shù)轉(zhuǎn)為內(nèi)鏡治療。然而，很少有研究對不同內(nèi)鏡療法的止血效果進行比較，而且對于哪種內(nèi)鏡療法最好也未達成一致意見。
    5.1.1噴灑療法
    噴灑去甲腎上腺素、凝血酶、孟氏液等止血方法適用于Forrest-Ⅰb、Ⅱb,而對Forrest-Ⅰa、Ⅱa病例只有部分獲得暫時止血或治療無效。有報道應(yīng)用10%孟氏液和0.1%去甲腎上腺素噴灑治療本病12例無效，這可能與噴灑劑暫時收縮血管或破裂口表面暫時形成血凝塊而無持久作用有關(guān)，必須追加其他內(nèi)鏡治療方法。
    5.1.2注射療法
    是最簡單和經(jīng)濟的方法，也是目前國內(nèi)最常用的方法，局部注射后黏膜組織水腫，出血灶周圍的壓力增加使血管壓迫，促使血栓形成，一般于出血血管的1～2mm處分3～5個點注射，深度在2～3mm，然后用冰水沖洗血凝塊，目前常采用的注射劑有無水乙酸、5%魚肝油酸鈉、1%乙氧硬化醇和1∶10000腎上腺素等。注射術(shù)對Forrest各型均有效，其中應(yīng)用硬化劑對ForrestⅠa進行治療的報道很多，注射療法主要是在出血動脈周圍組織中多點多次注射各種硬化劑，如99.5%乙醇、凝血酶、5%魚肝油酸鈉、高滲鹽水腎上腺素液和1%～2%聚乙二醇單十二酰等，促使血管收縮或誘發(fā)炎癥，使周圍組織脫水和收縮，導致血栓形成而止血。因單一用藥遠期療效不佳，易出現(xiàn)復發(fā)性大出血，現(xiàn)在多聯(lián)合應(yīng)用多種藥物，噴灑或注射療法并用。
    廣西報道對23例Dieulafoy病患者采用局部注射HLE液聯(lián)合高頻電凝止血，首次治療均即可止血。HLE中的腎上腺素可使血管發(fā)生強烈收縮，利多卡因?qū)Τ鲅≡钪車木植糠忾]作用可使發(fā)炎、損傷部位的癥狀得到緩解；高滲氯化鈉可在注射部位形成一個高滲環(huán)境，從而延長腎上腺素的藥理作用，也可使周圍組織腫脹，血管壁內(nèi)纖維蛋白變性，導致血管狹窄、閉塞及腔內(nèi)血栓形成從而達到止血目的。同時高滲氯化鈉使黏膜下層增厚，可避免高頻電凝對深層組織的損傷而發(fā)生穿孔。局部注射HLE后病變視野變得更清晰，有利于對局部病變行低功率的高頻電凝操作，而電凝致使局部病灶血管凝固而達到根治目的。
    5.1.3熱凝固療法
    主要利用結(jié)合凝固的原理，即直接使用壓力接觸血管壁后發(fā)放熱量，使蛋白質(zhì)凝固，組織痙攣封閉血管，一般熱探頭能封閉住直徑1.5～2.0mm的動脈，多數(shù)Dieulafoy病變血管則恰恰在此范圍。熱凝固療法具有方法簡單、價格低廉的優(yōu)點。Cheng通過比較簡單腎上腺素治療與腎上腺素合并熱探頭凝固治療后發(fā)現(xiàn)，單純腎上腺素治療組的短期再出血率明顯高于對照組，但兩組短期止血成功者隨訪6～36個月后發(fā)現(xiàn)，均無再出血。Gastrointest認為內(nèi)窺鏡下熱凝結(jié)（使用或不使用腎上腺素注射）應(yīng)該作為Dieulafoy病的首選處理方式，無嚴重并發(fā)癥和無嚴重既往史的患者死亡率最低。
    5.1.4微波凝固療法
    集中微波能量于一小區(qū)域，使蛋白凝固而止血。一般采用波長12mm、頻率2450Hz、功率100W的微波，凝固時間一般為胃10～12s，待病變組織顏色蒼白、出血停止即可。綜合國內(nèi)2001年前報道的64例，采用內(nèi)鏡電凝、微波、注射等方法治療，止血成功率僅71.9%，近年來隨著治療條件和操作技能的提高，止血成功率有所提高。
    5.1.5激光療法
    目前臨床主要應(yīng)用Nd：YAG、CO2和Ar+3種激光。根據(jù)光凝固原理，使細胞內(nèi)水分蒸發(fā)和組織蛋白凝固，同時激光所產(chǎn)生的熱能使毛細血管和小血管收縮，立即出現(xiàn)機械性血管閉塞或小血管內(nèi)膜發(fā)生血栓而止血。Sofia報道Nd：YAG激光治療再出血率為16.6%，死亡率為3.3%，與對照組比較無顯著性差異。日本學者發(fā)明了一種激光止血鉗，它像內(nèi)窺鏡一樣頂端可以彎曲、旋轉(zhuǎn)，其頂端安裝有激光發(fā)射元件和數(shù)碼相機，并可以與機器人連接，從而成為一種很有發(fā)展前景的消化道止血方法。
    5.1.6止血夾治療
    主要適用于血管直徑2～3mm的病灶性出血，操作要點是使夾子與出血的動脈相垂直，釋放夾子后迅速阻斷動脈血流而起到機械止血作用，類似于外科血管縫扎術(shù)。止血夾夾住血管后與操作部解體而留在血管上，經(jīng)炎癥過程形成肉芽組織而達到止血目的，1～3周后夾子脫落。適用于血管暴露明顯的部位，但對操作人員的技術(shù)要求比較高。國內(nèi)應(yīng)用鈦夾止血成功的報道很多，有報道應(yīng)用金屬止血夾治療本病51例，對全部復發(fā)的13例又行1或2次的鈦夾止血全部得到控制，實踐證明無論短期還是長期內(nèi)鏡下血管夾治療本病都是安全有效的。Park比較了內(nèi)鏡下血管夾和腎上腺素注射2種方法對本病止血的有效性。患者隨機分成2組（各16例），結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組初步止血率差異無統(tǒng)計學意義（血管夾組93.8%，注射組87.5%，P=1.00）；2組中未獲得永久止血而多次內(nèi)鏡治療率分別為6.3%和31.3%（P=0.086）；在控制再出血方面血管夾組比注射組更有效（35.7%比0，P<0.05）。結(jié)論為在治療Dieulafoy病變中血管夾較腎上腺素注射法更有效。
    5.1.7套扎治療
    內(nèi)鏡下皮圈套扎操作簡便，尤其是對于食管胃結(jié)合部和上部胃體后壁的病變。劉德良對28例Dieulafoy病變出血采用內(nèi)鏡下皮圈套扎治療，選用多連發(fā)套扎設(shè)備，通過負壓抽吸，使病變及其周圍組織吸入套扎帽內(nèi)，然后釋放彈力皮圈將其結(jié)扎。結(jié)果套扎組織在內(nèi)鏡治療后3～7d內(nèi)脫落；早期止血率92.9%，活動性出血止血率100%，再出血率7.1%，無轉(zhuǎn)外科手術(shù)病例，并發(fā)癥發(fā)生率3.6%。隨訪4～68個月，平均33個月，長期止血率達99.5%。得出的結(jié)論為經(jīng)內(nèi)鏡皮圈套扎是治療Dieulafoy病變出血一種安全且有效的方法。
    此外，通過對經(jīng)內(nèi)鏡皮圈套扎（EBL）和內(nèi)鏡下硬化劑注射（EIS）比較后發(fā)現(xiàn)，其早期止血率（93.8%比86.7%）、遠期止血率（100%比86.7%）、轉(zhuǎn)外科手術(shù)率（0比13.3%）和并發(fā)癥發(fā)生率（6.3%比6.7%）比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但EBL再出血率低于EIS組（6.3%比40.0%）。Mumtaz比較了套扎和注射療法，23例Dieulafoy病患者分成2組，14例為套扎組，9例為注射組（包括熱凝），全為男性，2組年齡、Hb水平、治療前輸血量相似，結(jié)果發(fā)現(xiàn)立即止血率2組均為100%，注射組有1例早期再出血（內(nèi)鏡治療后72h內(nèi)），ICU逗留時間非套扎組較套扎組長（6.7d比1.8d），6例患者死于入院30d內(nèi)（2組中各3例），死亡原因為感染或敗血癥3例、急性心肌梗死2例、終末期肝病1例。這也證明套扎在治療Dieulafoy病與注射法同樣有效。
    Park還比較了內(nèi)鏡下皮圈套扎和內(nèi)鏡下止血夾固定的療效后發(fā)現(xiàn)，兩組首次止血率可達100%，且均無因止血而造成的并發(fā)癥，因此無論在止血效果和安全性上都相差無幾。也有研究比較內(nèi)鏡套扎（19例）和單電極電凝（MEC）（23例）治療Dieulafoy病變出血的止血效果和安全性，在兩組年齡、性別、伴發(fā)病、休克、血紅蛋白水平、凝血功能、輸血和出血等情況無顯著差異的情況下，EBL組和MEC組的初始止血率分別為90%和91%;二者止血無效的4例接受了進一步內(nèi)鏡治療如止血夾或注射治療來控制出血。EBL組和MEC組的再出血率分別為11%和22%（P=0.29）。然而，研究者在有凝血功能障礙患者的亞組分析中發(fā)現(xiàn)，EBL組的再出血率顯著低于MEC組（13%比36%,P=0.04）；平均止血時間EBL組短于MEC組（6.7min比11.5min,P=0.08），EBL組平均使用1.15個圈套器。42例均未接受外科手術(shù)或血管栓塞治療，1例死于MEC止血治療后再次大出血。兩組患者均未發(fā)現(xiàn)與操作相關(guān)的并發(fā)癥。Dieulafoy病變出血可以在內(nèi)鏡下應(yīng)用內(nèi)鏡套扎或單電極電凝得到很好的控制，但EBL更有效、簡單和安全，特別適用于有凝血功能障礙的患者。
    5.1.8氬離子血漿凝固術(shù)（APC）。
    利用特殊裝置將氬離子汽化，將能量傳遞至組織產(chǎn)生凝固作用，是一種非接觸性電凝固技術(shù)，德國人Grund在1991年首次將APC技術(shù)引入內(nèi)鏡治療。在電子內(nèi)鏡直視下觀察病灶后，將內(nèi)鏡鉗插入氬離子束凝固器導管，導管伸出電鏡前端，至病灶上方0.3～0.5cm處，以每次1～3s的時間施以氬離子束凝固療法，治療后病灶表面泛白、泛黃，甚至出現(xiàn)黝黑病變。內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)具有凝固深度的自限性及自動導向性，一般不超過3mm,凝固1～3s不會出現(xiàn)穿孔。
    綜合以上各種內(nèi)鏡治療技術(shù)表明，電凝、激光、熱探子、微波等理化療法均為熱凝固原理，使受熱局部組織水分蒸發(fā)，蛋白質(zhì)凝固變性，組織攣縮而止血。而電凝止血和局部噴灑只適用于一般性滲血，對于粗大血管尤其是動脈的噴血，硬化療法及電凝等往往難以奏效；硬化劑注射止血療效顯著，但硬化劑本身會增加黏膜損傷程度和范圍，且容易誘發(fā)再出血、醫(yī)源性潰瘍甚至消化道穿孔；套扎及鈦夾不僅能夠截斷血流，而且能夠封閉創(chuàng)面，有利于傷口愈合，臨床上應(yīng)用往往具有奇效。

    5.2 Dieulafoy病栓塞治療
    近年來纖維內(nèi)鏡治療上消化道出血已有了很大進展，在進行內(nèi)鏡檢查時，發(fā)現(xiàn)病灶后可給予電灼、噴灑止血藥和注射硬化劑等治療，但治療Dieulafoy病特別是內(nèi)鏡無法深達部位的Dieulafoy病往往再出血率較高，此時，超選擇插管進入供血動脈栓塞變異血管可控制出血，較內(nèi)鏡治療再出血率低，療效較滿意。由于栓塞時要求超選擇性進入供血動脈如胃左動脈、腸系膜上動脈遠端且出血灶無側(cè)支血管，技術(shù)難度大，并需患者狀態(tài)平穩(wěn)，故臨床應(yīng)用較少。有報道直腸Dieulafoy病出血經(jīng)彈簧圈栓塞治療而愈，但該技術(shù)應(yīng)用不當時易引起異位栓塞或局部胃壁、腸壁缺血壞死。

    5.3 Dieulafoy病手術(shù)治療
    上述止血方法有再出血和穿孔的可能，仍然有5%～10%的失敗率，手術(shù)是治療Dieulafoy病必要和有效的補充方法。在明確診斷后切除病灶為根本手段，由于單一縫扎血管有一定的復發(fā)率，而傳統(tǒng)的開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，在一定程度上可增加患者的病死率，最好先行術(shù)中胃鏡定位，以胃鏡頭部光源指示病灶位置，然后行局灶楔形切除術(shù)，徹底切除胃壁內(nèi)潛行的粗大動脈，保證病灶切除的準確性和完整性。

    綜上所述，對于Dieulafoy病的治療，纖維內(nèi)鏡、血管栓塞及手術(shù)治療是目前的主要治療方法。手術(shù)則是治療Dieulafoy病的根本方法。