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    醫(yī)療工作，人命關(guān)天，提高當(dāng)醫(yī)生的門檻，其正當(dāng)合理性毋庸置疑。但提高門檻對(duì)特定人群權(quán)益的損害，對(duì)學(xué)生報(bào)考醫(yī)學(xué)院校的影響，同樣值得考量——

    1月11日，《關(guān)于開展?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》***，對(duì)醫(yī)科大學(xué)生畢業(yè)后教育（各國(guó)普遍把醫(yī)學(xué)教育分為院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育三個(gè)階段）作出規(guī)定。醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育在先前三年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（下稱“住院醫(yī)師規(guī)培”）的基礎(chǔ)上，增加了2至4年的專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（下稱“?？漆t(yī)師規(guī)培”）。

    1月11日，《關(guān)于開展?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》***，對(duì)醫(yī)科大學(xué)生畢業(yè)后教育（各國(guó)普遍把醫(yī)學(xué)教育分為院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育三個(gè)階段）作出規(guī)定。醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育在先前三年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（下稱“住院醫(yī)師規(guī)培”）的基礎(chǔ)上，增加了2至4年的?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（下稱“?？漆t(yī)師規(guī)培”）。

    一些醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生和家長(zhǎng)認(rèn)為，學(xué)醫(yī)的時(shí)間成本和金錢成本增加，付出和受益難成比例。

    醫(yī)科學(xué)生的焦慮

    張樺是某大學(xué)醫(yī)學(xué)院口腔學(xué)專業(yè)的一名大四學(xué)生，高考填報(bào)志愿時(shí)她選擇的是7年制培養(yǎng)模式，畢業(yè)后可拿到碩士***。住院醫(yī)師規(guī)培制度***后，學(xué)校將對(duì)他們的培養(yǎng)改為“5十3”模式，增加了1年的在校學(xué)習(xí)時(shí)間。為對(duì)他們予以“補(bǔ)償”,學(xué)校表示將在三年期間給他們發(fā)放《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》。

    “我本來(lái)預(yù)想的是讀完碩士接著進(jìn)入3年的博士學(xué)習(xí)階段，順利的話，博士畢業(yè)后我在29歲時(shí)就可以開始執(zhí)業(yè)了?？墒牵瑢？漆t(yī)師規(guī)培增加了2至4年。這樣算下來(lái)，本科5年、碩士3年、博士3年、專科規(guī)培2至4年（培訓(xùn)時(shí)間因?qū)？祁悇e而有所差異），我可能需要15年的時(shí)間，才有資格成為一名醫(yī)生。太熬人了！”

    “剛開始看到這個(gè)文件的時(shí)候，我特別沮喪。同學(xué)們都說(shuō)趕緊轉(zhuǎn)行吧，哪怕去學(xué)校門口擺個(gè)燒烤攤或是去貼膜呢？”張樺告訴記者，文件***期間剛好是學(xué)校期末考試的時(shí)間，她連復(fù)習(xí)準(zhǔn)備考試的心思都沒(méi)有了，覺(jué)得沒(méi)有出路了。父母告訴她，實(shí)在不行就出國(guó)，可是張樺告訴記者，“我比較傳統(tǒng)，并不愿意出國(guó)。”

    當(dāng)然，不一定每個(gè)人成為醫(yī)生都需要這么長(zhǎng)時(shí)間，“幸運(yùn)的話，在碩士研究生期間可以完成住院醫(yī)師規(guī)培，可以節(jié)省2至3年的時(shí)間，如果就讀納入?？漆t(yī)師規(guī)培試點(diǎn)的臨床專業(yè)型博士學(xué)位，可以再節(jié)約2至4年的專科醫(yī)師規(guī)培時(shí)間。但是，學(xué)術(shù)型博士如果將來(lái)要從事臨床某一?？乒ぷ鳎厴I(yè)后還是得參加?？漆t(yī)師規(guī)培。運(yùn)氣最不好的是那些剛剛讀完醫(yī)學(xué)博士畢業(yè)的人，他們?cè)谛Ｆ陂g沒(méi)有完成住院醫(yī)師規(guī)培，現(xiàn)在又面臨?？漆t(yī)師規(guī)培。”山東某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院醫(yī)師劉陽(yáng)告訴記者。

    也有人不那么悲觀。網(wǎng)友“Luxenius”認(rèn)為，至少目前來(lái)看，?？漆t(yī)師規(guī)培制度并非強(qiáng)制性的，該政策對(duì)于目前處于培養(yǎng)中后期階段的人來(lái)說(shuō)，就業(yè)并沒(méi)有影響，而對(duì)于尚在醫(yī)學(xué)院讀本科的，在幾年后政策變成強(qiáng)制性的，也不大可能會(huì)和就業(yè)掛鉤，他的判斷依據(jù)是，“突然減緩人才的輸出進(jìn)度，是會(huì)出大問(wèn)題的。”他認(rèn)為，?？漆t(yī)師規(guī)培在變成強(qiáng)制性規(guī)定之后，最大可能是和職稱晉升掛鉤，作為獲取高級(jí)專業(yè)技術(shù)資質(zhì)的前提，例如心臟介入資格。

    當(dāng)醫(yī)生的門檻越來(lái)越高

    1999年施行的《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第9條，規(guī)定了參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的條件：（一）具有高等學(xué)校醫(yī)學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下，在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中試用期滿一年的；（二）取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書后，具有高等學(xué)校醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)歷，在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中工作滿二年的；具有中等專業(yè)學(xué)校醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷，在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中工作滿五年的。

    “碩士研究生和博士研究生在讀研期間可以報(bào)名參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試?？荚囃ㄟ^(guò)后，可以獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師***書，在有關(guān)部門完成注冊(cè)，就可以成為一名合格的住院醫(yī)師了。”劉陽(yáng)說(shuō)。

    2013年12月底，國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)（下稱“衛(wèi)計(jì)委”）發(fā)布《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》。該文件對(duì)醫(yī)生培養(yǎng)提出了新要求，推出了“5十3”培養(yǎng)模式，即完成5年醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科教育的畢業(yè)生，在培訓(xùn)基地接受3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。臨床醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)歷畢業(yè)生參加2年畢業(yè)后培訓(xùn)，即“3十2”.

    2016年1月11日，《關(guān)于開展?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》公布，推行醫(yī)學(xué)教育“5十3十X”模式。劉陽(yáng)說(shuō)，?？漆t(yī)師規(guī)培之所以引發(fā)吐槽，是因?yàn)榕R床醫(yī)師“如果想要從事某一?？婆R床工作，需要再接受2至4年的培訓(xùn)”.而培訓(xùn)期間只享有基本工資待遇，“培訓(xùn)時(shí)間太長(zhǎng)”和“待遇太低”讓部分人難以接受。

    “也許有人會(huì)覺(jué)得，為節(jié)約時(shí)間可以本科畢業(yè)就開始工作。但從醫(yī)學(xué)畢業(yè)生就業(yè)現(xiàn)狀來(lái)看，本科生很難找工作，據(jù)我所知，山東省縣級(jí)及以上醫(yī)院的臨床醫(yī)師基本都是研究生及以上才有編制，本科生原則上只能去社區(qū)或者鎮(zhèn)醫(yī)院。而且本科生和碩士生都需要參加規(guī)培。”劉陽(yáng)說(shuō)。

    提高門檻能實(shí)現(xiàn)制度設(shè)計(jì)初衷嗎？

    2014年初，住院醫(yī)師規(guī)培文件開始實(shí)施，按照文件要求，“到2020年，在全國(guó)范圍內(nèi)基本建立住院醫(yī)師規(guī)培制度，形成較為完善的政策和培訓(xùn)體系，所有新進(jìn)醫(yī)療崗位的本科及以上學(xué)歷臨床醫(yī)師均接受住院醫(yī)師規(guī)培，使得全國(guó)各地新一代醫(yī)師的臨床診療水平和綜合能力得到切實(shí)保障與提高，造福億萬(wàn)人民群眾。”

    專科醫(yī)師規(guī)培意見(jiàn)也指出，該舉措的出發(fā)點(diǎn)在于“加快完善我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系”“培養(yǎng)一批高素質(zhì)的合格臨床?？漆t(yī)師”,這是“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措，對(duì)于醫(yī)教協(xié)同完善我國(guó)醫(yī)師培養(yǎng)體系、整體提升臨床醫(yī)療水平和質(zhì)量、滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求、打造健康中國(guó)具有重大意義”.

    “我也認(rèn)可住院醫(yī)師規(guī)培制度和?？漆t(yī)師規(guī)培制度設(shè)計(jì)的初衷，是為了提高醫(yī)生的臨床診療水平，從國(guó)外來(lái)看，一些醫(yī)療水平發(fā)達(dá)的國(guó)家對(duì)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)模式也的確是這樣的。這是一種趨勢(shì)。”張樺告訴記者。

    但她同時(shí)認(rèn)為，學(xué)校對(duì)他們的教育已經(jīng)比較充分了。在本科階段，學(xué)校開設(shè)的課程已經(jīng)包括臨床課程，她們每周會(huì)有兩天要上臨床。住院醫(yī)師規(guī)培的重點(diǎn)，是為了適當(dāng)加大全科、兒科、精神科等緊缺專業(yè)的招收規(guī)模，同時(shí)讓醫(yī)師盡量多了解一些醫(yī)學(xué)類知識(shí)，這對(duì)醫(yī)生診療水平的提高確實(shí)有所幫助，對(duì)患者來(lái)說(shuō)也是福音。“作為一名口腔學(xué)專業(yè)醫(yī)師，我并不需要面對(duì)那么多的狀況，我認(rèn)為自己已經(jīng)具備了成為一名臨床醫(yī)師的素質(zhì)。”

    住院醫(yī)師規(guī)培能不能取得預(yù)想的效果？一位醫(yī)生網(wǎng)友就此發(fā)表了自己的觀點(diǎn)。他認(rèn)為，臨床診療能力的提升不是光泡在臨床上打工就真的提升了，而是需要教學(xué)和實(shí)踐的結(jié)合。美國(guó)頂尖醫(yī)院的resident（住院醫(yī)師）和fellow（專科醫(yī)師），每周有三分之一的時(shí)間都在參加教學(xué)活動(dòng)，經(jīng)常是中午查個(gè)房，下午就留著值班的人，其他人全都去參加教學(xué)培訓(xùn)。他們的資源非常豐富：各種場(chǎng)景和突發(fā)狀況模擬，完成課程后，跟著高年資的fellow完成規(guī)定例數(shù)。心臟實(shí)體標(biāo)本幾百個(gè)，教學(xué)日就拿出來(lái)分小組病理解剖。病理資料齊備，持續(xù)跟進(jìn)，多次討論，直到結(jié)果驗(yàn)證。只有合理的工作量和教學(xué)量才能完成這些，工作量過(guò)飽和，或是沒(méi)有相應(yīng)的教學(xué)安排，就成了光做事，不求甚解，最后培訓(xùn)的目的是無(wú)法實(shí)現(xiàn)的。“缺乏嚴(yán)格規(guī)范培訓(xùn)的規(guī)培都是冒牌貨。如果不把住院醫(yī)師規(guī)培先理順了，再去碰專科醫(yī)師規(guī)培，可能難以實(shí)現(xiàn)規(guī)培的目的。”

    高門檻引發(fā)問(wèn)題值得關(guān)注

    根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)培文件的要求，2015年起，該制度要在各?。▍^(qū)、市）轄區(qū)范圍內(nèi)全面實(shí)施。劉陽(yáng)告訴記者，他所在的山東省2013年就開始住院醫(yī)師規(guī)培制度試點(diǎn)了。他是2014年畢業(yè)參加工作的，理論上來(lái)說(shuō)他應(yīng)該是無(wú)法規(guī)避規(guī)培的一批。但實(shí)際上，國(guó)家目前還沒(méi)有這么多的規(guī)培基地，承載能力有限，再加上所在醫(yī)院的一些原因，他目前無(wú)法參加規(guī)培。他說(shuō)，在很多醫(yī)院，因?yàn)橐恍┳≡横t(yī)師都是沒(méi)有編制的，同意這些人參加培訓(xùn)意味著不僅要在培訓(xùn)期間給他們發(fā)基本工資，還無(wú)法確保他們將來(lái)培訓(xùn)結(jié)束提升臨床診療能力之后會(huì)繼續(xù)留在醫(yī)院，對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，他們不愿意“為他人做嫁衣”,所以一般也不會(huì)同意讓這些人參加規(guī)培。

    規(guī)培制度的實(shí)施還帶來(lái)了其他問(wèn)題。據(jù)上海部分醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生反應(yīng)，規(guī)培制度讓他們畢業(yè)都成了問(wèn)題。

    他們?cè)谛胖蟹磻?yīng)，為貫徹落實(shí)住院醫(yī)師規(guī)培制度，2015年9月，《關(guān)于印發(fā)臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)和中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生指導(dǎo)性培養(yǎng)方案的通知》發(fā)布，按通知要求，自2015年起，臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)及中醫(yī)碩士專業(yè)的研究生，畢業(yè)時(shí)須持有《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》和執(zhí)業(yè)醫(yī)師***書，通過(guò)畢業(yè)論文答辯，達(dá)到碩士研究生畢業(yè)要求，方可獲得碩士研究生***及***。政策***后，很多地方都允許相關(guān)專業(yè)先實(shí)習(xí)，但是，上海市兩所醫(yī)學(xué)院校不允許相關(guān)專業(yè)學(xué)生先實(shí)習(xí)，導(dǎo)致他們沒(méi)有參加***規(guī)培的資格。這意味著他們拿不到碩士***和***，也就無(wú)法進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)就業(yè)。

    而張樺說(shuō)，她本來(lái)報(bào)考的是本碩連讀的7年制培養(yǎng)模式，卻因?yàn)樽≡横t(yī)師規(guī)培的***被迫變更學(xué)制，改為“5十3”培養(yǎng)模式。她說(shuō)，這意味著她需要晚畢業(yè)一年，白干一年活兒卻無(wú)工齡工資。“我愿意接受規(guī)培，提高自己的臨床診療能力，但醫(yī)生也是人，也需要養(yǎng)家糊口，長(zhǎng)時(shí)間讓我們拿著基本工資，我真的看不到出路在哪里。”

    劉陽(yáng)告訴記者，住院醫(yī)師規(guī)培和?？漆t(yī)師規(guī)培針對(duì)的都是具有事業(yè)單位性質(zhì)醫(yī)院的臨床醫(yī)師，對(duì)于私營(yíng)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，不存在這個(gè)問(wèn)題。在私營(yíng)醫(yī)院，醫(yī)生的定級(jí)與工資是醫(yī)院自己可以決定的。“住院醫(yī)師和專科醫(yī)師規(guī)培制度接連***，可能引發(fā)醫(yī)學(xué)人才向民營(yíng)醫(yī)院流動(dòng)。”（文中人物均為化名）