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    眩暈是人體對空間關(guān)系的定向或平衡感覺障礙，是一種對自身或外界的運動錯覺。是神經(jīng)科最為常見的癥狀之一，在以人群為基礎(chǔ)的調(diào)查問卷中發(fā)現(xiàn)，20%——30%的人群曾先后發(fā)生過頭暈/眩暈的癥狀。德國的一項人群調(diào)查表明，在18——79歲的成人中，一生眩暈的患病率為7.4%，1年患病率為4.9%，1年的發(fā)病率約為1.4%；其中女性更容易發(fā)生眩暈（男：女風(fēng)險比=1:2.7），數(shù)據(jù)同時也顯示，老年人發(fā)病風(fēng)險幾乎是年輕人的3倍。在美國，每年因為頭暈/眩暈主訴進行急診求治的患者近1000萬左右，約占急診科患者的25%%。

    眩暈病因復(fù)雜，涉及多學(xué)科知識，表現(xiàn)多樣，臨床診斷常常難度較大。大多數(shù)流行病學(xué)研究表明，腦血管疾病占頭暈/眩暈患者的3%——7%，大約35%伴有眩暈的腦血管意外患者初診時未能明確病因。以中樞來源的頭暈/眩暈（惡性眩暈）諸如小腦、腦干卒中與外周性眩暈（良性眩暈）診斷極易混淆，尤其不伴有神經(jīng)科及聽力癥狀而以孤立性眩暈為主訴的卒中患者，給臨床醫(yī)師的診治帶來了巨大的挑戰(zhàn)。如何早期、準(zhǔn)確地識別頭暈/眩暈患者的中樞性損害，獲得處理先機，避免惡性后果的發(fā)生，成了我們臨床醫(yī)師診治時的首要問題。

    一、國內(nèi)神經(jīng)科醫(yī)師在眩暈診治工作中存在的問題

    目前，神經(jīng)科臨床醫(yī)師在眩暈診斷方面可能存在以下4個方面的不足。①眩暈相關(guān)知識學(xué)習(xí)投人不足：神經(jīng)科專業(yè)龐大，涉及腦血管病、顱內(nèi)感染、周圍神經(jīng)病、遺傳代謝及變性病等亞專業(yè)，而且在本科、研究生的教學(xué)、實習(xí)中亦很少涉及眩暈相關(guān)知識，作為神經(jīng)科醫(yī)師，日常工作極其繁忙，涉及病種較多，疑難病例較多，占用了他們大量的時間及精力，在眩暈及其相關(guān)知識的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)方面很難抽出時間進行學(xué)習(xí)。②神經(jīng)科常見眩暈疾病的病因譜及診斷要點的掌握不足：由于缺乏對神經(jīng)科常見眩暈疾病的病因譜及診斷要點的掌握，神經(jīng)科臨床醫(yī)師面對眩暈患者，常常無所適從、缺乏診斷方向感，很難進行快速、準(zhǔn)確的診斷。③耳科等相關(guān)專業(yè)知識掌握不足：眩暈是一門涉及耳鼻喉科及神經(jīng)科等知識的交叉學(xué)科，需要醫(yī)師熟悉聽力學(xué)、前庭解剖及生理學(xué)等方面的知識，而聽力學(xué)及前庭功能檢查是進行眩暈診斷與鑒別診斷必不可少的檢測方法之一，由于神經(jīng)科醫(yī)師缺乏這些知識，常常在鑒別診斷時對相關(guān)前庭檢查及聽力學(xué)的選擇、解讀方面存在困難。④眩暈診斷體系及流程不熟悉：隨著眩暈專業(yè)的發(fā)展，構(gòu)成了以病史采集、查體及前庭功能評價為核；心的眩暈定位診斷框架，使得眩暈的診斷更為準(zhǔn)確。尤其近3年來在眩暈查體，包括眼部、頭部及姿勢步態(tài)等方面的進展，使得眩暈的診治工作更為科學(xué)化、專業(yè)化及規(guī)范化，然而，國內(nèi)神經(jīng)科醫(yī)師在眩暈的診斷框架及流程這方面還知之甚少。

    上述問題可能是造成眩暈誤診率較高的原因之一。將很多眩暈患者[諸如良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）]常常誤診為椎-基底動脈供血不足（vertebrobasilar ischemia，VBI）、頸椎病及腦梗死等，不僅嚴重浪費醫(yī)療資源，而且造成病情延誤。如何在繁忙的醫(yī)療工作中，能夠使神經(jīng)科醫(yī)師快速掌握眩暈的診治思路及框架，識別惡性眩暈，診治良性眩暈，對于提高眩暈的診斷水平具有重要的意義。

    二、頭暈/眩暈概念的理解

    對癥狀的定義，在臨床、研究及國際專業(yè)交流時非常重要。長期以來，用于描述頭暈和眩暈這些核心性前庭癥狀的術(shù)語即使在英語為官方語言的國家其實一直都是一個很有爭議的話題。

    在國內(nèi)，我們大多數(shù)臨床醫(yī)師一提起“頭暈/眩暈”，就理解為頭暈=頭昏沉感=dizziness=內(nèi)科病變多見，眩暈=旋轉(zhuǎn)感=vertigo=前庭系統(tǒng)病變多見。這種理解其實存在很大的片面性：①忽略了同一種疾病可以同時、先后存在頭暈/眩暈等癥狀；②忽略了頭暈/眩暈癥狀可以廣泛發(fā)生于內(nèi)科、神經(jīng)科及心理科等學(xué)科疾病中；③不恰當(dāng)?shù)貙⒅形牡念^暈眩暈的含義用英文dizziness及vertigo進行了對應(yīng)表達，歪曲了英文dizziness及vertigo的本意表達；④應(yīng)用眩暈概念狹義地表達了前庭多樣的臨床癥狀。這樣對頭暈眩暈概念的理解，極易導(dǎo)致醫(yī)師在診治眩暈患者時，思路變窄、鑒別診斷能力下降。

    早在20世紀70年代，美國的Drachman和Har將患者的頭暈（dizziness）作為癥狀總稱，包括4類亞型：①眩暈[vertigo（illusion of spinning or motion）]，一種自身或外界環(huán)境的旋轉(zhuǎn)感覺，提示前庭源性疾患；②暈厥[presyncope （feeling of impending faint）]，一種暈厥前或即將暈厥時的感覺，提示心血管源性疾患；③失衡[disequilibrium （loss of balance or equilibrium when walking）]，一種無法保持平衡的感覺，提示神經(jīng)源疾患；④頭昏或非特異性頭暈[non-specific dizziness （light headedness，wooziness，giddiness，etc.）]，一種比較含糊、難于描述的頭昏或頭暈的感覺，提示精神源性或代謝性疾患。這篇論文此后被大量引用，至今仍廣泛地影響著各國的臨床實踐。這種臨床分類之所以在臨床中仍然能夠被廣泛應(yīng)用，主要是因為這4類主訴的確可以為臨床醫(yī)師提供傾向性的診斷思路，提供權(quán)重診斷方向。

    在2006年瑞典烏普薩拉舉行的第24屆巴拉尼協(xié)會（Barnay Society）會議上，大會發(fā)出了建立前庭疾患分類的倡議。2008年國際耳神經(jīng)協(xié)會的專家、西班牙耳鼻喉科協(xié)會和美國耳鼻咽喉和頭頸外科學(xué)會（The American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，AAO-HNS）的成員也一起加入了巴拉尼協(xié)會分類委員會，共同細化、完成了前庭癥狀的分類。在這次討論中，明確了不再應(yīng)用美國的Drachman、Har的美式用法，不再把頭暈（dizziness）作為一個總稱，不再將眩暈（vertigo）作為其中一部分，這樣的選擇也被認為在未來翻譯中的語言學(xué)方面更具兼容性。將頭暈和眩暈單獨定義這種情況當(dāng)時在歐洲較為普遍，現(xiàn)在看來，國內(nèi)醫(yī)師把頭暈/眩暈分別定義和歐洲分類頗為類似。然而，這次討論最大的亮點在于針對前庭癥狀的分類更為細膩，癥狀分類如下：①眩暈（vertigo），為一種運動錯覺，包括自發(fā)性眩暈[內(nèi)在-外在眩暈，包括旋轉(zhuǎn)感（多與半規(guī)管有關(guān)）、線樣動感及傾倒感（多與耳石器有關(guān)）]和誘發(fā)性眩暈（位置/頭動/直立/視覺/聲音/Valsalva動作等）；②頭暈（dizziness），為一種空間定向能力受損或障礙的感覺，沒有運動的虛假或扭曲的感覺。包括自發(fā)性頭暈和誘發(fā)性頭暈（位置/頭動/直立/視覺/聲音/Valsalva動作等）；③前庭-視覺癥狀（vestibulo-visual），為前庭病變或視覺與前庭系統(tǒng)相互作用所引起的視覺癥狀。包括外在眩暈/視振蕩/視滯后/視傾斜/運動性視模糊；④姿勢性癥狀（postural），為維持姿勢穩(wěn)定有關(guān)的平衡癥狀。包括不穩(wěn)/方向性傾倒/平衡性近乎跌倒/平衡性跌倒。雖然該討論強調(diào)這些癥狀沒有特異的定位含義及與前庭病理生理相關(guān)，但是我們還是可以看出，這些癥狀還是基于前庭-眼動通路（vestibulo-ocularreflex，VOR）及前庭-脊髓通路（vestibulo-spinalreflex，VSR）受損而相應(yīng)產(chǎn)生的。可以看出，對于前庭相關(guān)癥狀的細化將有助于我們更為真實、準(zhǔn)確地獲得前庭受損的證據(jù)。

    值得提出的是，由于患者主訴的不穩(wěn)定性即臨床的復(fù)雜性，過分依靠癥狀的性質(zhì)來診斷病因誤差較大，常導(dǎo)致誤診的概率較高。這就要求醫(yī)師除了細化患者的頭暈/眩暈的主訴之外，一定要充分結(jié)合患者的其他病史、相關(guān)床邊檢查及必要的輔助檢查，診斷才可能更為準(zhǔn)確。

    三、病因?qū)W問題

    病因?qū)W研究表明，大多數(shù)的眩暈發(fā)生與外周前庭受損有關(guān)，包括BPPV、梅尼埃病、單側(cè)周圍前庭病變等。與中樞有關(guān)眩暈包括前庭性偏頭痛、腦干及小腦梗死和顱內(nèi)出血等。國內(nèi)外眩暈的流行病學(xué)大多數(shù)集中在群體流行病學(xué)研究，相關(guān)眩暈病因?qū)W的研究較少，且數(shù)據(jù)存在很大偏倚，可能與研究者缺乏眩暈相關(guān)的多學(xué)科診斷知識有關(guān)。

    2011年Geser等通過對瑞士蘇黎世大學(xué)醫(yī)院的眩暈&平衡疾病多學(xué)科會診中心確診的951例頭暈/眩暈患者進行分析，結(jié)果表明，社區(qū)醫(yī)師與多學(xué)科會診中心專家的眩暈診斷水平差異巨大（圖1），這種差異其實和我國目前的診治現(xiàn)況頗為類似。該研究亦表明，周圍前庭病變多見，約占60%，其中BPPV是最為常見的眩暈類型。從這組數(shù)據(jù)還可以看出，中樞性眩暈諸如后循環(huán)梗死發(fā)生雖少，約占20%，但風(fēng)險大，需要臨床醫(yī)師及時地進行識別、處理，未明確診斷的頭暈/眩暈（主要為孤立性頭暈/眩暈）的診斷對于醫(yī)師的確具有很大的挑戰(zhàn)性。