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    每天，美國(guó)的醫(yī)院都要處理很多患者暴力事件和威脅行為，這些行為會(huì)影響到患者和探視人員的安全，也會(huì)影響到醫(yī)護(hù)人員的正常工作。根據(jù)最近的文獻(xiàn)報(bào)道，患者暴力事件會(huì)發(fā)生在各級(jí)醫(yī)療場(chǎng)所，不僅是急診科，連腫瘤科和產(chǎn)科也會(huì)發(fā)生。

    ECRI研究所患者安全組織（PSO）的患者安全分析師兼顧問，Ruth Ison博士指出，在重癥監(jiān)護(hù)室工作的醫(yī)護(hù)人員往往缺乏關(guān)于行為健康方面的培訓(xùn)，從而忽略或沒能及時(shí)掌握暴力事件發(fā)生前的線索。Ison說急診科和重癥監(jiān)護(hù)室工作的醫(yī)生、護(hù)士、有關(guān)工作人員甚至安保人員都不大善于處理實(shí)施暴力的患者或有暴力傾向的患者。2014年ECRI發(fā)布的《10大患者安全問題》中，對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科面對(duì)患者威脅或暴力行為時(shí)的不善管理也位列其中。

    醫(yī)院的患者暴力事件不一定都是造成轟動(dòng)效應(yīng)的大事件。根據(jù)一家PSO成員醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)，該醫(yī)院平均每天至少要應(yīng)對(duì)15起患者暴力事件，而在如此高頻率的暴力環(huán)境中，醫(yī)護(hù)人員缺乏安全感，也根本無法安心工作。

    “醫(yī)院管理層首先要認(rèn)識(shí)到醫(yī)務(wù)人員會(huì)受到暴力的威脅。”ECRI研究所PSO的患者安全分析師Judy Gushue指出。當(dāng)醫(yī)院的工作人員覺得他們受到暴力威脅且必須忍受可能發(fā)生的暴力傷害時(shí)，說明醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)是有責(zé)任的，他們要么沒有意識(shí)到危險(xiǎn)的存在，要么就是沒有正確處理這些威脅。“由于缺乏精神方面的服務(wù)和干預(yù)，護(hù)理人員和其他臨床一線醫(yī)護(hù)人員要承受來自暴力威脅的壓力，他們應(yīng)接受‘暴力消減技術(shù)’（violence de-escalation techniques）的培訓(xùn)。”

    Ison覺得，訓(xùn)練員工“消減策略”（de-escalation strategies）是一個(gè)應(yīng)對(duì)患者暴力的有效方法，可以在很多方面增強(qiáng)患者和員工的安全感、減少來自患者安全的威脅感，并鼓勵(lì)員工在發(fā)現(xiàn)患者有威脅行為時(shí)積極應(yīng)對(duì)，而不是一味地逃避。Ison說，接受訓(xùn)練是個(gè)有效的方法，如果醫(yī)護(hù)人員不主動(dòng)參與，就會(huì)被動(dòng)挨打。激動(dòng)的患者會(huì)尋找要襲擊的目標(biāo)，因?yàn)槟繕?biāo)沒有積極參與到使患者平靜下來的行動(dòng)中，而是簡(jiǎn)單地阻止患者的行為。容易被襲擊的人員要么沒察覺患者的臨床表現(xiàn)、要么不熟悉醫(yī)院推薦的安全防范措施、要么就是直接和患者吵了起來。其他諸如發(fā)短信、聊天、玩手游等行為也會(huì)激起患者的憤怒。

    Gushue還指出，除了強(qiáng)制性報(bào)告和為員工提供“消減策略”培訓(xùn)以外，醫(yī)院應(yīng)該有涵蓋全體員工的、針對(duì)不同危險(xiǎn)級(jí)別的安全計(jì)劃，從單純的緊急威脅行為到可能發(fā)生在醫(yī)院各個(gè)角落的槍擊事件。“要清楚患者的危險(xiǎn)構(gòu)成，當(dāng)?shù)鼐降慕y(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)也許會(huì)幫助了解什么時(shí)候，哪些方面危險(xiǎn)較大。”該計(jì)劃還要醫(yī)院增加物理安全手段（如：使用隱蔽報(bào)警裝置、監(jiān)控、員工電子定位系統(tǒng)、提升安全策略、夜間進(jìn)出限制），監(jiān)督患者和探視者對(duì)醫(yī)院相應(yīng)制度和流程的依從性，防止探視者和患者攜帶***、重新規(guī)劃急診科的患者等待地點(diǎn)、制定應(yīng)對(duì)突發(fā)狀況的程序（限制自由或進(jìn)行適宜的治療）、成立一個(gè)快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)來評(píng)估潛在的暴力行為或干擾。

    Ison也認(rèn)為，一些急性癥狀導(dǎo)致患者的行為或無法很好的配合醫(yī)務(wù)人員，這不應(yīng)被曲解為“故意不配合”;然而，“挑釁或激動(dòng)的行為如同中風(fēng)、心臟疾病和呼吸系統(tǒng)疾病一樣需要引起的醫(yī)生的高度重視，因?yàn)檫@些行為同樣是高危、高風(fēng)險(xiǎn)的。”Ison列舉了ECRI研究所PSO報(bào)告的一些暴力事件中的高危因素：嚴(yán)重的藥物濫用或成癮、強(qiáng)制藥物戒斷期、有覓藥行為、精神病患者、術(shù)后患者、以及其它身體-精神疾病合并癥（如神經(jīng)紊亂、感染、神志失常、藥物不良反應(yīng)、發(fā)育缺陷）并伴有行為健康癥狀（如妄想癥、運(yùn)動(dòng)激進(jìn)、情緒波動(dòng)）和社會(huì)錯(cuò)位的患者。

    臨床管理策略包括可以由值班醫(yī)生激活的長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑，以及安保措施。當(dāng)嚴(yán)重沖突或威脅發(fā)生時(shí)，就應(yīng)當(dāng)暫停對(duì)暴力患者的后續(xù)治療，因?yàn)楝F(xiàn)在已經(jīng)是緊急狀況了。Ison說，接下來的處理措施應(yīng)包括對(duì)患者的劇烈社會(huì)情緒和行為健康的識(shí)別判斷，而這個(gè)工作應(yīng)該由社會(huì)工作者或是行為健康人員來完成。

    Gushue指出，減小患者暴力相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的第一步是醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)識(shí)到該風(fēng)險(xiǎn)的存在。醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)、管理層和各級(jí)臨床工作人員都應(yīng)接受相關(guān)培訓(xùn)，以應(yīng)對(duì)這些容易出現(xiàn)暴力行為的患者的醫(yī)療需求，并確保醫(yī)務(wù)人員處于安全的環(huán)境中。

    【譯者備注】 2015年2月，美國(guó)勞工部職業(yè)安全與健康署對(duì)1970年發(fā)布的《Guidelines for Preventing Workplace Violence for Healthcare and Social Service Workers》進(jìn)行更新，發(fā)布2015年版，對(duì)醫(yī)院及社會(huì)場(chǎng)所工作暴力增加了新的法規(guī)性條款和解決措施。https://www.osha.gov/newsrelease/nat-20150403.html

   （原標(biāo)題：2015年美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注10大患者安全問題之三：患者暴力）