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    患者血小板在安全水平以上就“夠用”,過(guò)度治療則弊大于利

    近日，梁女士拿到最新的體檢報(bào)告，血常規(guī)中血小板一項(xiàng)的結(jié)果是67×109/L,旁邊有一個(gè)向下的箭頭，顯示這一項(xiàng)未達(dá)到正常值。檢查排除了可能引起血小板減少的疾病后，醫(yī)生診斷她患上了原發(fā)性免疫性血小板減少癥。據(jù)介紹，該病是血液科的常見(jiàn)病，由于具有止血功能的血小板減少，患者的皮膚、黏膜、臟器等會(huì)有出血傾向。目前激素治療是首選治療。廣州市第十二人民醫(yī)院血液科主任醫(yī)師陳玲珍發(fā)現(xiàn)，臨床上不少患者為了使血小板水平恢復(fù)并維持在正常值以上，對(duì)激素治療非常依賴(lài)，長(zhǎng)期使用可能產(chǎn)生感染、水腫、骨質(zhì)疏松等副作用，弊大于利。她提醒，原發(fā)性免疫性血小板減少癥要警惕過(guò)度治療：“實(shí)際上，患者的血小板水平可以說(shuō)‘60分萬(wàn)歲’，維持在安全線以上，足夠保證不會(huì)輕易出血、日常生活不受影響就可以了。”

    病因：血小板減少 多數(shù)是原發(fā)性

    會(huì)導(dǎo)致血小板減少的原因有很多，比如紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、白血病等免疫性疾病，但是，最常見(jiàn)的血小板減小癥并沒(méi)有特定的原因，稱(chēng)為原發(fā)性免疫性血小板減少癥。陳玲珍介紹，從發(fā)病機(jī)理來(lái)說(shuō)，原發(fā)性免疫性血小板減少癥是由于免疫功能異常，自身的抗體把血小板“吃掉”所引起的，慢性型好發(fā)于青年女性；兒童患病一般起病急，血小板數(shù)一下會(huì)降到很低，但多數(shù)是自限性。

    這是血液科的一種常見(jiàn)病，有的患者沒(méi)有明顯癥狀，有的患者在活動(dòng)量增多時(shí)四肢皮膚上可能會(huì)出現(xiàn)出血點(diǎn)，因此以前這種病被稱(chēng)為特發(fā)性血小板減少性紫癜。另外，患者還可能出現(xiàn)口腔黏膜出血、眼白上一塊塊紅斑、流鼻血、牙流血、月經(jīng)增多等，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)臟器出血，表現(xiàn)為咯血、便血、嘔血甚至顱內(nèi)出血。

    解讀：不必強(qiáng)求血小板指標(biāo)達(dá)正常值

    “原來(lái)這個(gè)病會(huì)有臟器出血這么嚴(yán)重的后果，一定要好好治療，讓指標(biāo)回到正常！”梁女士在簡(jiǎn)單了解原發(fā)性免疫性血小板減少癥后這么認(rèn)為。

    陳玲珍說(shuō)，臨床上不少患者都和梁女士一樣有這種想法，但實(shí)際上并不必強(qiáng)求指標(biāo)一定要達(dá)到“正常值”,“原發(fā)性免疫性血小板減少癥作為一種自身免疫性良性疾病，目前尚無(wú)完全根治的方法，首選治療是使用激素對(duì)免疫進(jìn)行抑制。”陳玲珍介紹，部分患者使用激素后血小板很快升到正常水平，但停藥后又會(huì)下降，如果要維持在正常水平以上，可能需要增加激素的劑量，或者長(zhǎng)期較大劑量來(lái)維持，由此會(huì)帶來(lái)一系列副作用，如因患者抵抗力降低而導(dǎo)致的感染、長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)激素而導(dǎo)致的水腫，出現(xiàn)滿(mǎn)月臉和水牛背、面部痤瘡甚至骨質(zhì)疏松和股骨頭壞死等。

    “實(shí)際上，血小板的主要功能是止血，原發(fā)性免疫性血小板減少癥的主要問(wèn)題也是出血。因此，治療目的是使患者的血小板數(shù)目提高到安全范圍，防止嚴(yán)重出血，降低病死率，而不是使血小板數(shù)目達(dá)到正常范圍。只要患者不出血、不過(guò)分影響患者的生活質(zhì)量就可以了，不一定要將血小板提高到正常。”陳玲珍說(shuō)，美國(guó)血液學(xué)會(huì)、英國(guó)血液學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)以及中國(guó)的治療專(zhuān)家共識(shí)中都明確提到，原發(fā)性免疫性血小板減少癥最低治療目標(biāo)是不出血，為了使血小板維持在正常水平而長(zhǎng)期或大量使用激素，屬于過(guò)度治療，帶來(lái)的危害可能會(huì)大于血小板降低的后果。

    治療：血小板在安全水平以上可不治療

    雖然不需要強(qiáng)求血小板達(dá)到正常水平，但血小板水平也有一個(gè)“安全值”.不同醫(yī)院檢驗(yàn)的血小板正常值有所不同，一般在100×109/L至300×109/L之間。陳玲珍表示，在臨床中如果患者血小板數(shù)在30×109/L以上，沒(méi)有出血表現(xiàn)，而且患者不從事增加出血危險(xiǎn)的工作或活動(dòng)，這個(gè)水平的血小板數(shù)已經(jīng)可以使患者的日常生活不受影響，就像人們所說(shuō)的“60分萬(wàn)歲”,可以不予以治療，但應(yīng)隨訪觀察。另外，由于兒童免疫功能還不十分健全，隨著年齡的增長(zhǎng)，兒童的原發(fā)性免疫性血小板減少癥會(huì)有一定的自限性，即不治療自己也會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)，如果出血癥狀不明顯，不必積極處理。“對(duì)于不需治療干預(yù)的患者，過(guò)度治療不僅不能控制病情，反而會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率，甚至危及患者生命。”

    而患者的血小板低于30×109/L,有出血癥狀，年齡較大，患病時(shí)間久，存在凝血障礙、血小板功能缺陷，有高血壓、感染、外傷等因素，服用抗血小板聚集藥物等，則需要進(jìn)行治療干預(yù)。對(duì)于長(zhǎng)期服用阿司匹林的老年患者，安全水平要提高到50×109/L.“對(duì)于需要治療的患者必須結(jié)合出血危險(xiǎn)、療效、副作用、患者的依從性等方面綜合考慮，權(quán)衡利弊后才選取適當(dāng)?shù)膫€(gè)體化治療方法。”

    陳玲珍強(qiáng)調(diào)，“60分萬(wàn)歲”只是針對(duì)原發(fā)性免疫性血小板減少癥，而對(duì)于由紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、白血病等引起的繼發(fā)性血小板減少癥，即使血小板在安全線以上，也應(yīng)該找出病因、針對(duì)病因治療。

    避免外傷，食物宜細(xì)軟

    陳玲珍提醒，原發(fā)性免疫性血小板減少癥患者要避免感染，由于感冒會(huì)誘發(fā)復(fù)發(fā)或加重病情，患者感冒后最好就醫(yī)，查個(gè)血常規(guī)，打疫苗也要慎重。平時(shí)密切觀察出血情況，有助于了解疾病的活動(dòng)，從而予以及時(shí)的處理。避免外傷，出血嚴(yán)重者須絕對(duì)臥床休息。慢性患者可適當(dāng)參加鍛煉，但要注意避免碰撞，避免重體力活動(dòng)和激烈運(yùn)動(dòng)，保持心情愉快，飲食宜細(xì)軟，忌食辛辣**及堅(jiān)硬的食物。另外，還應(yīng)該注意皮膚衛(wèi)生，避免抓搔劃破皮膚引起感染，服用阿司匹林及一切影響血小板凝聚的藥物前應(yīng)該咨詢(xún)醫(yī)生，以免加重出血。平時(shí)可適當(dāng)用花生衣泡水當(dāng)茶飲。