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　　2013年12月7日，在2013中國心血管醫(yī)師大會上新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院馬依彤教授做了題為“缺血性心衰治療策略”的精彩講座。

　　概述

　　冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是我國高發(fā)疾病。隨著醫(yī)療水平提高，急性心肌梗死救治成功率增加，但幸存患者經(jīng)治療后多數(shù)最終走向心衰。缺血性心衰（IHF）明顯多于非缺血性心衰，但前者常合并其他非缺血原因。需要指出，缺血性心衰不等于缺血性心肌病。

　　缺血性心衰的病因包括急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），穩(wěn)定型心絞痛（UA），陳舊性心肌梗死（OMI）伴無癥狀性心肌缺血，OMI伴UA，缺血性心肌病等。冠心病是心力衰竭最重要的病因，約占心衰的2/3。

　　心肌缺血梗死與心衰的關(guān)系——直接因果

　　取決于心梗/缺血總范圍：（1）小范圍：缺血性胸痛；（2）較大范圍：心衰發(fā)作；（3）大范圍：循環(huán)衰竭（心源性休克）。大缺血+小梗死、大梗死+小缺血、大OMI+小缺血、小OMI+大缺血，均可導(dǎo)致心衰或休克。

　　治療策略

　　針對病因治療是關(guān)鍵，盡早開通相關(guān)血管，改善心肌缺血，恢復(fù)心肌組織有效灌注。既要控制心衰，又要保證冠脈供血，治療缺血，還要打破“缺血和心衰”間的惡性循環(huán)。

　　治療原則

　　(1)預(yù)防為主：防控動脈粥樣硬化危險因素為主。

　　(2)藥物基礎(chǔ)：以ACEI/ARB類藥物和β受體阻滯劑作為基礎(chǔ)藥物。

　　(3)準(zhǔn)確評估：患者心肌缺血或梗死。

　　(4)合理干預(yù)：合理應(yīng)用包括血運(yùn)重建在內(nèi)的綜合治療手段，包括心肌再血管化、CRT/CRT-D、心室輔助裝置、心臟移植及干細(xì)胞移植等手段。

　　患者評估

　　心肌缺血患者可根據(jù)癥狀、心電圖、負(fù)荷試驗及冠脈造影判斷缺血程度；心肌梗死患者可根據(jù)梗死范圍、部位及梗死時間進(jìn)行評估。結(jié)合病史、心電圖、超聲心動圖、心肌核素顯像和左室造影判斷心功能變化階段了解存活心肌。存活心肌較多者，血運(yùn)重建改善心功能的作用較好。對于存在機(jī)械并發(fā)癥、室壁瘤或嚴(yán)重瓣膜反流者，手術(shù)糾正有助于改善心功能。

　　心衰的預(yù)后取決于：存活心肌量（冬眠心肌）、心臟解剖和功能惡化程度、患者的代償和耐受性。存活心肌的特點(diǎn)：（1）共同特性——功能降低或消失，導(dǎo)致心衰；（2）急性缺血梗死——致急性心衰，抑頓心肌、傷殘心肌和壞死心肌為主；（3）慢性缺血梗死——致慢性心衰，冬眠心肌和壞死心肌為主。

　　藥物治療

　　抗心衰新藥有重組人腦利鈉肽（奈西利肽、腦活素）、內(nèi)皮素受體阻滯劑（Tezosentan）、血管加壓素受體拮抗劑（托伐普坦）、鈣增敏劑（左西孟旦）、腎素抑制劑（阿利吉侖）和他汀類藥物。2012年歐洲心衰指南推薦了新型抗心衰藥物，如奈西立肽、伊伐布雷定；有些藥物正在積累更多證據(jù)，如左西孟旦，雖對心衰患者有益，但未達(dá)到預(yù)期效果，指南認(rèn)為對于需要進(jìn)行加強(qiáng)心肌收縮力的患者仍然是很好的選擇；有些藥物經(jīng)臨床證實(shí)，但未獲指南推薦，如阿利吉侖、托伐普坦。

　　2012年歐洲心衰指南對伊伐布雷定的推薦：

　?。?）對竇性心律、射血分?jǐn)?shù)（EF）≤35％、心律持續(xù)≥70bpm且癥狀遷延（NYHA II-IV級）的患者，應(yīng)考慮使用，以降低心衰住院危險（IIa，B）；

　?。?）對竇性心律、射血分?jǐn)?shù)（EF）≤35％、心律持續(xù)≥70bpm、不能耐受β阻滯劑的患者，可以考慮使用以降低心衰住院危險，還應(yīng)接受ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）；

　　（3）對于竇性心律且不能耐受β受體阻滯劑的患者，應(yīng)考慮使用伊伐布雷定緩解心絞痛（抗心絞痛治療有效且對心衰患者安全性良好）；

　?。?）即使經(jīng)過β阻滯劑（或替代藥物）治療但仍有心絞痛持續(xù)發(fā)作時，推薦聯(lián)合伊伐布雷定緩解心絞痛。

　　非藥物治療

　　包括血運(yùn)重建和心臟再同步化治療(CRT)：血運(yùn)重建包括心內(nèi)科介入、外科手術(shù)治療（冠脈旁路移植術(shù)等）、干細(xì)胞移植和血管再生治療。其意義在于：（1）部分或完全血運(yùn)重建使頓抑心肌、冬眠心肌、傷殘心肌恢復(fù)功能；（2）治療后促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立與開放；（3）心肌細(xì)胞電穩(wěn)定性增加，減少惡性心律失常發(fā)生。

　　2009ACC/AHA成人心力衰竭診斷與治療更新指南對血運(yùn)重建的建議：

　　對存在合并疾病的心衰患者，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)指南建議伴有心絞痛的心衰患者進(jìn)行冠脈血運(yùn)重建治療。（I，A）

　　關(guān)于血運(yùn)重建的選擇，目前國內(nèi)外學(xué)者觀點(diǎn)趨于一致：（1）遠(yuǎn)期生存更主要與血管重建是否完全有關(guān)，而不受血管重建方法的影響；（2）在完全性血管重建者CABG與PTCA組無事件生存率相似；（3）對于多支病變的左心功能減低者（LVEF＜40%），特別是并發(fā)糖尿病或有高危形態(tài)病變或前降支起始部病變的患者，如果PCI不能達(dá)到完全性血管重建，應(yīng)行CABG治療；（4）對于不愿接受CABG的患者，在充分評估PCI操作風(fēng)險和獲益的情況下，選擇PCI是合理的；（5）介入治療是否行完全血運(yùn)重建，尚取決于冠狀動脈病變解剖、心肌功能及臨床情況——如果冠脈病變復(fù)雜或患者心腎功能不全，為了手術(shù)安全性，應(yīng)分期介入治療；通常先對引起癥狀、**大面積心肌的冠狀動脈或狹窄程度最嚴(yán)重的病變做介入治療；根據(jù)介入療效及臨床情況決定是否再行介入治療。

　　關(guān)于CRT/CRT-D治療：（1）嚴(yán)格遵循指南把握CRT的適應(yīng)癥；（2）符合CRT適應(yīng)癥又是猝死的高危人群，尤其是心肌梗死后缺血性心肌病的心功能不全患者，應(yīng)盡量植入CRT-D；（3）缺血心肌呈階段性收縮，也增加了心臟同步的難度，因此，CRT/CRT-D治療應(yīng)個體化評價。