產(chǎn)科是最古老的醫(yī)學??疲谶€沒有真正意義上的醫(yī)學出現(xiàn)以前,人們就已經(jīng)會接生了。但是與其他臨床學科相比較,產(chǎn)科的發(fā)展非常慢。主要原因在于進入現(xiàn)代醫(yī)學時代,從事其他專科的都是醫(yī)學院畢業(yè)的醫(yī)生,而從事產(chǎn)科的在相當長一段時間內(nèi)多數(shù)還是連助產(chǎn)士資格都沒有的接生婆,這大大阻礙了產(chǎn)科的發(fā)展。
產(chǎn)科關注的重點是分娩期母親的安全,首先考慮的是“保大人”,而不是“保孩子”。產(chǎn)科在30多年以前發(fā)展為圍產(chǎn)醫(yī)學的標志是胎兒監(jiān)護,這包括胎心電子監(jiān)護、B超生物物理評分、胎盤功能的生化監(jiān)測等。雖然進入圍產(chǎn)醫(yī)學的年代,關注的重點還是母親安全,考慮的還是降低孕產(chǎn)婦死亡率,但是已經(jīng)開始關注胎兒和新生兒,關注與新生兒科的合作和降低圍產(chǎn)兒死亡率。
從產(chǎn)前診斷進入胎兒醫(yī)學階段的標志是胎兒疾病的宮內(nèi)治療和關注點,從出生缺陷擴大到所有影響胎兒宮內(nèi)安危的疾病,例如雙胎和多胎、胎兒宮內(nèi)生長受限、羊水過多和過少等。目前歐美國家已經(jīng)從圍產(chǎn)醫(yī)學階段進入胎兒醫(yī)學時代,產(chǎn)科也逐漸演變?yōu)槿齻€亞專科:普通產(chǎn)科關注的是正常妊娠的監(jiān)護與分娩的安全,這基本上是以前產(chǎn)科的內(nèi)容;母體醫(yī)學關注的是妊娠合并癥與并發(fā)癥;胎兒醫(yī)學關注的是胎兒相關疾病。
內(nèi)容不只是產(chǎn)前診斷
產(chǎn)前診斷的學科帶頭人可以是遺傳醫(yī)生,也可以是超聲醫(yī)生、生化實驗室負責人,也可以是臨床醫(yī)生。但是進入胎兒醫(yī)學的時代,引領學科發(fā)展的主要是臨床醫(yī)生。一旦需要進行宮內(nèi)治療或是終止妊娠,孕婦仍然還是要回到臨床醫(yī)生那里。所以,在歐美國家,胎兒醫(yī)學的專家一般是產(chǎn)科臨床醫(yī)生,是超聲技術水平高超的產(chǎn)科醫(yī)生,他們同時也有較好的生化篩查和臨床遺傳知識。
胎兒醫(yī)學包括產(chǎn)前診斷,但不僅僅是產(chǎn)前診斷。產(chǎn)前診斷是胎兒醫(yī)學的基礎,沒有產(chǎn)前診斷就無法真正開展胎兒醫(yī)學工作。胎兒醫(yī)學關注的是所有可能影響胎兒的疾病,以及對這些疾病的診斷與治療。除了染色體異常與結(jié)構(gòu)缺陷以外,雙胎與多胎,特別是復雜性雙胎是胎兒醫(yī)學關注的重點。雖然胎兒宮內(nèi)生長受限的病因比較復雜,也缺乏有效的治療方法,但是對它的研究一直是胎兒醫(yī)學的另外一個熱點。
胎兒宮內(nèi)治療,包括手術治療和基因治療,是胎兒醫(yī)學與產(chǎn)前診斷的一個主要區(qū)別。做得最多的胎兒宮內(nèi)手術是復雜性雙胎的治療,特別是雙胎輸血綜合征的激光治療,Rh溶血的宮內(nèi)治療也比較成熟。但是宮內(nèi)的其他胎兒外科手術治療還處于探索階段,不適合廣泛開展。
多學科整合的代表
婦科的發(fā)展趨勢是逐漸拆分,從婦科分出很多的亞???,例如普通婦科、婦科腫瘤、婦科內(nèi)分泌、生殖醫(yī)學、婦科泌尿、宮頸疾病等。但是胎兒醫(yī)學正好與之相反,是一個多學科逐漸整合的過程,包括生化篩查、臨床遺傳、超聲影像、產(chǎn)科臨床、新生兒科、新生兒外科等。這不僅僅是各個學科的醫(yī)生在一起工作,醫(yī)生也要成為多面手,特別是臨床醫(yī)生。產(chǎn)科臨床醫(yī)生要成為超聲的專家,還要會做遺傳咨詢,還要會做胎兒宮內(nèi)手術,這是普通的產(chǎn)科醫(yī)生無法完成的。在歐美國家,胎兒醫(yī)學是一個***的亞???,從事胎兒醫(yī)學的醫(yī)生需要經(jīng)過??漆t(yī)生的培訓才可以獲得??漆t(yī)生的資格。
做胎兒醫(yī)學的醫(yī)生躲不開雙胎。雙胎的診斷與處理幾乎包括產(chǎn)前診斷與宮內(nèi)治療的所有方面。對于雙胎妊娠,一般不建議做母親外周血的唐氏篩查,因為檢出率比較低。雙胎需要做孕早期的NT(頸項透明層)檢測來預測染色體異常,需要在孕早期確定雙胎的絨毛膜性,需要對胎兒進行結(jié)構(gòu)畸形的超聲篩查。如果是三胎以上的多胎,需要行減胎術,減胎之前需要確定絨毛膜性,需要排除胎兒染色體異常。如果是復雜性雙胎,特別是TTTS(雙胎輸血綜合征),需要行胎兒宮內(nèi)手術(激光治療)。如果有先兆早產(chǎn),需要保胎治療,監(jiān)測宮頸管長度,必要時行宮頸環(huán)扎術。如果發(fā)生早產(chǎn),需要有很好的NICU。如果發(fā)生產(chǎn)后出血,需要有很強的產(chǎn)后出血的搶救能力,能有保留子宮的能力(子宮壓迫縫合、子宮動脈栓塞治療)。雙胎幾乎囊括了胎兒醫(yī)學所有的技術和難題。因此,雙胎是產(chǎn)科之王,是胎兒醫(yī)學發(fā)展水平的最好體現(xiàn)。
制度困境成發(fā)展瓶頸
最近幾年,胎兒醫(yī)學在中國剛起步,其發(fā)展面臨很多的困難和瓶頸。而阻礙胎兒醫(yī)學發(fā)展的最主要問題不是技術問題,而是制度和體制問題。因此,中國胎兒醫(yī)學的發(fā)展可能需要走一條和歐美國家不一樣的道路。
●臨床醫(yī)生不能做超聲 胎兒醫(yī)學最有力的“***”是超聲,離開超聲無法談胎兒醫(yī)學。在歐美國家,最著名的胎兒醫(yī)學專家都是最好的超聲專家。當然,國外也有專門的超聲醫(yī)生或技師,但是他們主要是做初篩,最后的確診還是要靠胎兒醫(yī)學專家(產(chǎn)科臨床醫(yī)生)。在歐美國家,只要受過正規(guī)的培訓和拿到合格的證書,婦產(chǎn)科醫(yī)生就可以做超聲,發(fā)報告。但在中國,婦產(chǎn)科醫(yī)生卻無法做超聲,發(fā)報告。因為按照中國的醫(yī)師法規(guī)定,一個人只能注冊為一個專業(yè)的醫(yī)生,不可能同時注冊為婦產(chǎn)科醫(yī)生和超聲醫(yī)生。因此,從法律上講,在中國做胎兒醫(yī)學的產(chǎn)科醫(yī)生不可以做超聲,發(fā)超聲報告。這種情況一天不改變,中國胎兒醫(yī)學的發(fā)展就無法得到很好的突破。
●缺乏真正的臨床遺傳醫(yī)生 在歐美國家,有很多受過正規(guī)訓練、實踐經(jīng)驗豐富的臨床遺傳醫(yī)生,但在中國卻沒有這個臨床專業(yè)和醫(yī)師系列。做遺傳的不一定是做人類遺傳的,做人類遺傳的不一定是做醫(yī)學遺傳的,做醫(yī)學遺傳的不一定是做臨床遺傳的。目前在中國臨床一線做遺傳咨詢的人,真正受過正規(guī)臨床遺傳培訓的寥寥無幾。胎兒醫(yī)學的實踐工作往往會涉及遺傳性疾病的診斷或鑒別診斷,沒有強大的遺傳實驗室和臨床遺傳咨詢的支持,胎兒醫(yī)學就無法得到很好的發(fā)展。
●沒有胎兒醫(yī)學的專科醫(yī)生培訓 在國外,看一個學科是否能夠得到很好的發(fā)展,首先要看這個學科是否能夠成為***發(fā)展的亞專科,然后看是否有系統(tǒng)的??漆t(yī)生培訓體系。在歐美國家,胎兒醫(yī)學的??漆t(yī)生培訓已經(jīng)是一個成熟的體系,這對于胎兒醫(yī)學的迅速發(fā)展起到了很好的促進作用。目前在中國,整個臨床醫(yī)學尚沒有正規(guī)的專科醫(yī)生培養(yǎng)體系,更不要說相對年輕的胎兒醫(yī)學。
●胎兒醫(yī)學沒有臨床規(guī)范 在中國,胎兒醫(yī)學是一個新興交叉學科,尚處于起步階段,連受過正規(guī)培訓的醫(yī)生都很少,何談臨床規(guī)范?越是如此,越需要規(guī)范,越需要制度先行。除了可以根據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)制定相應的臨床規(guī)范外,在沒有好的循證醫(yī)學證據(jù)的前提下,還需要制定專家共識來解決臨床上面臨的很多棘手問題。
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