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　　8.5.2 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)和質(zhì)量。

　　8.5.3 檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

　　8.5.4 檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。

　　8.5.5 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

　　8.6 病理科

　　8.6.1 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。

　　8.6.2 制度片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量。

　　8.6.3 診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

　　8.6.4 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。

　　8.7 放射科

　　8.7.1檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

　　8.7.2 治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

　　8.7.3 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

　　8.8 各臨床及相關(guān)醫(yī)技科室

　　8.8.1 各科治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。

　　8.8.2 低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

　　8.8.3 高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。

　　8.8.4 **治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。

　　8.9 **室

　　8.9.1 準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

　　8.9.2發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。

　　8.9.3收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

　　8.10 特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）

　　8.10.1 檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。

　　8.10.2 診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

　　8.10.3 發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。

　　9、病歷書寫規(guī)范與管理制度

　　9.1 病歷記錄應(yīng)用鋼筆或簽字筆書寫，力求通順、完整、簡(jiǎn)煉、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

　　9.2 病歷一律用中文書寫，無(wú)正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

　　9.3 新 入院病人必須書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、家族史、系統(tǒng)回 顧，個(gè)人生活史，女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等，由醫(yī)師書寫簽字。

　　9.4 書寫時(shí)力求詳盡、準(zhǔn)確，要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查書寫。

　　9.5 病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄和首次病程記錄。如無(wú)實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師書寫病歷，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)審查修改并簽字。

　　9.6 再次入院者應(yīng)按要求書寫再次入院病歷。

　　9.7 病人入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)。

　　9.8 首次病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、治療過(guò)程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，(一般病人可2—3日寫一次)，重危病人和病情驟然惡化的病人應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

　　9.9 科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)作詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師認(rèn)真填寫記錄并簽字。

　　9.10 手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

　　9.11 凡移交病人均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)寫入病程記錄內(nèi)。

　　9.12 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

　　9.13 各種檢查結(jié)果回報(bào)單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應(yīng)附于病歷上。