驚心動魄的一臺手術(shù)！這個病例又給我漲了教訓(xùn)
2022-10-16 19:30
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來源：聽李醫(yī)生說
作者：愛愛醫(yī)小編
責(zé)任編輯：愛愛醫(yī)小編
[導(dǎo)讀] 讓醫(yī)生手心冒汗的病人！
來了一個30歲的男性患者，說是肚子痛，痛了一天了，本以為睡一覺會好一些，沒想到半夜更痛了，沒辦法，只好打車來醫(yī)院急診。接診的老馬，一個在急診科摸爬滾打了十多年的急診科老兵，說他最怕遇到腹痛的病人，因為腹痛的病因千千萬，稍不留意就會掉坑，甚至引火燒身。“從中午開始，到現(xiàn)在差不多有10個小時了”患者皺著眉頭，手捂住肚子說，看得出他是真的疼痛。這里，患者指著自己的右下腹，說脹脹地痛，有時候重一些，有時候輕一些。患者猶豫了一下，說不是的，最開始是肚臍周圍痛。但后面好像又緩解一些了，反而是右下腹這里痛得最厲害。老馬聽患者這樣描述，心里大概有個數(shù)了。搞不好就是個典型的闌尾炎，急性闌尾炎的患者一開始多數(shù)是肚臍周圍疼痛，后面病情進(jìn)展了才會變成右下腹疼痛。有的，有惡心，想吐，沒吐出來，今天沒怎么吃東西，肚子也空空的，沒什么好吐了?；颊叱蠲伎嗄槪砬橛行┆b獰，看來真的痛得不輕。所以他接著說，醫(yī)生能不能先給用些止痛藥，讓我舒服些再說可以么。老馬拒絕了他的請求，說你現(xiàn)在腹痛原因還不明確，而且你現(xiàn)在總體情況還行，生命征是穩(wěn)定的，我不能貿(mào)然給你用止痛藥，止痛藥會掩蓋真實的病情，我們做個檢查后再給你用些藥吧。患者似懂非懂地點頭，看得出額頭上已經(jīng)在冒汗了。護(hù)士也量完了體溫，38.2°C，有點發(fā)燒。老馬給患者查了腹部，腹肌有點緊張，不是太厲害。老馬用手指在患者的右下腹闌尾所在點（麥?zhǔn)宵c）壓了一下，患者哇哇痛得叫了出來。嗯，這樣看來真像急性闌尾炎了。又做了幾個其他的體格檢查，老馬初步給患者的診斷是急性闌尾炎。會不會是其他問題？急性膽囊炎？腸梗阻？腸穿孔？胰腺炎等等？不像。老馬自己內(nèi)心敲定了注意。先去做個B超吧，看看腹部情況，如果看到明確是闌尾炎可能需要手術(shù)切掉闌尾的。老馬給患者提前做了心理預(yù)設(shè)。患者聽說要手術(shù)，登時更害怕了，問能不能保守治療。老馬說，闌尾炎也可以保守治療，多數(shù)人也可能會好轉(zhuǎn)，但有風(fēng)險，萬一保守治療不好發(fā)生闌尾化膿、壞疽、穿孔等，到時候手術(shù)就更加復(fù)雜了。本來沒有并發(fā)癥的闌尾炎手術(shù)是很簡單的，一旦有并發(fā)癥了，就考究我們外科醫(yī)生的技術(shù)了。患者不置可否，先做檢查吧。做B超前，護(hù)士過來抽了血送化驗。患者的闌尾看起來還是不錯的，沒有明顯的腫脹，形態(tài)完好，起碼B超室的醫(yī)生認(rèn)為不像是急性闌尾炎，這是個無辜的闌尾啊，看起來還是很單純很完好的。
老馬皺眉頭了，竟然不是闌尾炎。看來臨床癥狀也不總是那么可靠啊，患者明明有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛病史，查體闌尾麥?zhǔn)宵c也是壓痛明顯，竟然不是急性闌尾炎。老馬一開始不是太相信，動員患者再做個CT，看清楚一點。B超有時候會受到很多因素影響，看錯了也是不足為怪的。CT則靠譜的多。老馬之所以動員患者進(jìn)一步做CT，是因為B超出了沒看到闌尾炎，還說看到了有膽囊炎，膽囊結(jié)石。典型的膽囊結(jié)石、急性膽囊炎會有右上腹疼痛，你說一個右下腹疼痛的患者是膽囊炎，老馬一時半會沒辦法相信。而且剛剛查體時患者的肝區(qū)、膽囊區(qū)叩痛都是不明顯的，如果真有膽囊炎癥，按理來說你在患者右上腹用拳頭叩擊，震動了膽囊，可能會導(dǎo)致疼痛加重的。還有一個讓了老馬懷疑膽囊炎的原因是，老馬剛剛給他做了墨菲征檢查，結(jié)果是陰性的，不像急性膽囊炎。誰知，就在老馬左手拇指用力往下壓，同時囑咐患者深吸氣時，患者突然卡主了，不敢吸氣了，因為太痛了，哇的一聲叫了出來：“痛！”真是見鬼了，剛剛明明是陰性的，現(xiàn)在重新做竟然墨菲征又陽性了。老馬一臉汗，看來B超看的還是蠻準(zhǔn)的。何況患者有膽囊結(jié)石，發(fā)生急性膽囊炎也是完全有可能的。老馬修訂了診斷，患者應(yīng)該是個急性膽囊炎。可是為什么會有類似闌尾炎這樣的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛呢，老馬自己也在琢磨。最讓老馬擔(dān)心的一個情況是，如果膽囊穿孔了，膽汁留入腹腔，順著右邊腹腔流到右下腹，也有可能導(dǎo)致右下腹疼痛，因為局部有膽汁刺激了腹膜。這么一想，老馬雞皮疙瘩都起來了。要知道膽囊穿孔可是很嚴(yán)重的外科急腹癥了，這是藥物所不能緩解的，必須要開腹進(jìn)去把穿孔的膽囊切掉，同時沖洗干凈腹腔，才有可能緩解疼痛的。而且如果耽誤了，患者隨時可能發(fā)生感染性休克而死掉。這樣的悲劇，不是沒有發(fā)生過。老馬越想越怕。在請會診之前，老馬讓規(guī)培醫(yī)生推患者去做了腹部CT，告訴患者CT檢查的必要性。同時給患者用了些解除胃腸道肌肉痙攣的藥物，希望能緩解患者的腹痛?；颊呗犝f可以打針了，眉頭都舒展了不少。同意做CT。CT這回看清楚了，的確是的膽囊炎。但沒有看到膽囊穿孔。老馬自己心里有數(shù)，膽囊穿孔沒那么容易被CT看出來。外科醫(yī)生過來了，看了患者，摸了肚子，還看了CT，同意考慮是個急性膽囊炎。患者聽說自己是膽囊炎，也是蒙了?！?span style="margin:0px;padding:0px;outline:0px;max-width:100%;box-sizing:border-box !important;overflow-wrap:break-word !important;">我這么年輕就膽囊炎了？而且我的作息都很規(guī)律的啊”他覺得非常委屈。外科醫(yī)生沒有解答他這個問題，而是直接問他，要不要手術(shù)。“能不能不手術(shù)?。?/span>”患者問，他還是很害怕手術(shù)。“你這個膽囊，遲早都得手術(shù)的，都得割掉，留著是個禍害”外科醫(yī)生說。但是今晚我們不是馬上就給你手術(shù)，今晚我們還是先給你保守治療，用些抗生素、補充些能量，等你這個病情穩(wěn)定一些了，膽囊炎癥好一些我們再手術(shù)。患者聽外科醫(yī)生解釋后，基本了解。既然不是今晚就手術(shù)，那就同意住院。但是，外科醫(yī)生話鋒一轉(zhuǎn)，“說如果我們在給你保守治療期間，如果發(fā)現(xiàn)病情加重了、惡化了，那可能提示膽囊真的穿孔了或者有其他的問題，那就可能需要急診手術(shù)了。或者保守治療效果不好的也要手術(shù)的”。總之還是那句話，你這個膽囊留著就是個禍害了。那就住院吧。患者腹痛仍然沒有好轉(zhuǎn)，甚至還有加重的趨勢。同意住院。外科醫(yī)生看到患者的肚子繃得緊緊的，是個急性腹膜炎的表現(xiàn)了。外科醫(yī)生通知了醫(yī)院總值班，告訴他現(xiàn)在病房有這么一個病人，沒有家屬，但是需要手術(shù)。總值班收到消息后，通知了醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科給的批示是，讓患者先繳納一部分費用，簽字問題先由醫(yī)務(wù)科簽，事后再由家屬補簽。必須要找來家屬。送入手術(shù)室前，患者給外地的哥哥打了電話。患者病情比來院時嚴(yán)重了，容不得拖沓，必須手術(shù)了。做的是腹腔鏡手術(shù)，微創(chuàng)。術(shù)前談話說好，萬一手術(shù)復(fù)雜，途中可能會轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。一進(jìn)入腹腔，就看到腹腔里面有幾百毫升血水，就跟洗豬肉的水一樣。這是肯定不正常的，正常的腹水不應(yīng)該這么多，而且眼色是淡黃色的。膽囊看起來還好?。]有穿孔，也沒有很明顯的腫脹。這跟平時見的膽囊炎差異太明顯了。外科醫(yī)生罵了一句粗口，說搞不好這個膽囊是背鍋俠啊。闌尾也是晶瑩剔透的，懶洋洋的闌尾，輕微充血，一點不像肇事者的樣子。冷靜下來，逐步探查。這肯定是有問題的，否則不會有這么多洗肉水樣的液體在腹腔。
但鏡頭一閃，看到了左下腹大網(wǎng)膜上有一塊約莫拳頭大小的發(fā)黑組織。
外科醫(yī)生心涼了半截。臥槽，這塊組織發(fā)黑了， 看來是壞死了！再仔細(xì)辨認(rèn)，原來是大網(wǎng)膜自根部扭轉(zhuǎn)了大約360°，扭轉(zhuǎn)遠(yuǎn)端的大網(wǎng)膜缺血壞死了。導(dǎo)致患者腹痛的原因不是闌尾炎，不是膽囊炎，也不是其他的腸根阻、穿孔、胰腺炎，而是大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)壞死了！找到原因就好辦。真害怕逛一圈都沒發(fā)現(xiàn)問題。明確了大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)了，外科醫(yī)生艱難的反方向松解扭轉(zhuǎn)的大網(wǎng)膜，歸位。然后切掉壞死的沒有血供的大網(wǎng)膜組織。反復(fù)用生理鹽水沖洗了腹腔，確認(rèn)沒有其他部位存在炎癥、穿孔、化膿了，外科醫(yī)生才謹(jǐn)慎地退出了腹腔鏡。天亮的時候，患者的哥哥也來了。聽說了患者死里逃生后，對外科醫(yī)生千言萬謝，還主動把醫(yī)藥費都補齊全了，多交了五千塊錢。外科醫(yī)生心有余悸，如果這個病人一直保守治療，恐怕這個大網(wǎng)膜都得全廢了，到時候整個肚子感染將會一塌糊涂，患者難以活下來。而急診科老馬和當(dāng)班的外科醫(yī)生就脫不了干系了。老馬后來找回來這個病例，笑著說，萬一你這個手術(shù)沒做好，搞砸了，家屬過來可能就不是給你交錢了，說不定還砸了你招牌。外科醫(yī)生也樂了說：“那怕啥，凡事有醫(yī)務(wù)科頂著呢。是他們讓咱們干的,再說，如果后來不剖開他肚子，怕咱們?nèi)齻€都會死不瞑目呢，哈哈！”“算了吧，還是別把人往壞里想，大多數(shù)人都是講道理的。”老馬一本正經(jīng)地說：“這個病例又給我漲了教訓(xùn)。”愛愛醫(yī)已獲授權(quán)轉(zhuǎn)載此文
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