驚心動(dòng)魄的一臺(tái)手術(shù)！這個(gè)病例又給我漲了教訓(xùn)
2022-10-16 19:30
閱讀：2625
來(lái)源：聽(tīng)李醫(yī)生說(shuō)
作者：愛(ài)愛(ài)醫(yī)小編
責(zé)任編輯：愛(ài)愛(ài)醫(yī)小編
[導(dǎo)讀] 讓醫(yī)生手心冒汗的病人！
來(lái)了一個(gè)30歲的男性患者，說(shuō)是肚子痛，痛了一天了，本以為睡一覺(jué)會(huì)好一些，沒(méi)想到半夜更痛了，沒(méi)辦法，只好打車(chē)來(lái)醫(yī)院急診。接診的老馬，一個(gè)在急診科摸爬滾打了十多年的急診科老兵，說(shuō)他最怕遇到腹痛的病人，因?yàn)楦雇吹牟∫蚯f(wàn)，稍不留意就會(huì)掉坑，甚至引火燒身。“從中午開(kāi)始，到現(xiàn)在差不多有10個(gè)小時(shí)了”患者皺著眉頭，手捂住肚子說(shuō)，看得出他是真的疼痛。這里，患者指著自己的右下腹，說(shuō)脹脹地痛，有時(shí)候重一些，有時(shí)候輕一些。一開(kāi)始就是這里痛么？老馬邊檢查患者的腹部邊問(wèn)。患者猶豫了一下，說(shuō)不是的，最開(kāi)始是肚臍周?chē)础５竺婧孟裼志徑庖恍┝?，反而是右下腹這里痛得最厲害。老馬聽(tīng)患者這樣描述，心里大概有個(gè)數(shù)了。搞不好就是個(gè)典型的闌尾炎，急性闌尾炎的患者一開(kāi)始多數(shù)是肚臍周?chē)弁矗竺娌∏檫M(jìn)展了才會(huì)變成右下腹疼痛。按照患者的描述，似乎就是這個(gè)過(guò)程。搞不好真的是個(gè)闌尾炎。闌尾炎在急診科太常見(jiàn)了。有沒(méi)有惡心、嘔吐過(guò)，老馬再問(wèn)患者。有的，有惡心，想吐，沒(méi)吐出來(lái)，今天沒(méi)怎么吃東西，肚子也空空的，沒(méi)什么好吐了?；颊叱蠲伎嗄槪砬橛行┆b獰，看來(lái)真的痛得不輕。所以他接著說(shuō)，醫(yī)生能不能先給用些止痛藥，讓我舒服些再說(shuō)可以么。老馬拒絕了他的請(qǐng)求，說(shuō)你現(xiàn)在腹痛原因還不明確，而且你現(xiàn)在總體情況還行，生命征是穩(wěn)定的，我不能貿(mào)然給你用止痛藥，止痛藥會(huì)掩蓋真實(shí)的病情，我們做個(gè)檢查后再給你用些藥吧。患者似懂非懂地點(diǎn)頭，看得出額頭上已經(jīng)在冒汗了。護(hù)士也量完了體溫，38.2°C，有點(diǎn)發(fā)燒。老馬給患者查了腹部，腹肌有點(diǎn)緊張，不是太厲害。老馬用手指在患者的右下腹闌尾所在點(diǎn)（麥?zhǔn)宵c(diǎn)）壓了一下，患者哇哇痛得叫了出來(lái)。嗯，這樣看來(lái)真像急性闌尾炎了。又做了幾個(gè)其他的體格檢查，老馬初步給患者的診斷是急性闌尾炎。會(huì)不會(huì)是其他問(wèn)題？急性膽囊炎？腸梗阻？腸穿孔？胰腺炎等等？不像。老馬自己內(nèi)心敲定了注意。先去做個(gè)B超吧，看看腹部情況，如果看到明確是闌尾炎可能需要手術(shù)切掉闌尾的。老馬給患者提前做了心理預(yù)設(shè)。患者聽(tīng)說(shuō)要手術(shù)，登時(shí)更害怕了，問(wèn)能不能保守治療。老馬說(shuō)，闌尾炎也可以保守治療，多數(shù)人也可能會(huì)好轉(zhuǎn)，但有風(fēng)險(xiǎn)，萬(wàn)一保守治療不好發(fā)生闌尾化膿、壞疽、穿孔等，到時(shí)候手術(shù)就更加復(fù)雜了。本來(lái)沒(méi)有并發(fā)癥的闌尾炎手術(shù)是很簡(jiǎn)單的，一旦有并發(fā)癥了，就考究我們外科醫(yī)生的技術(shù)了。凌晨2點(diǎn)，老馬說(shuō)這個(gè)話的時(shí)候，似笑非笑。患者不置可否，先做檢查吧。做B超前，護(hù)士過(guò)來(lái)抽了血送化驗(yàn)。然后推去做腹部B超，同時(shí)還做了泌尿系B超。B超結(jié)果出來(lái)了，讓老馬有點(diǎn)失望了。患者的闌尾看起來(lái)還是不錯(cuò)的，沒(méi)有明顯的腫脹，形態(tài)完好，起碼B超室的醫(yī)生認(rèn)為不像是急性闌尾炎，這是個(gè)無(wú)辜的闌尾啊，看起來(lái)還是很單純很完好的。
老馬皺眉頭了，竟然不是闌尾炎?？磥?lái)臨床癥狀也不總是那么可靠啊，患者明明有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛病史，查體闌尾麥?zhǔn)宵c(diǎn)也是壓痛明顯，竟然不是急性闌尾炎。老馬一開(kāi)始不是太相信，動(dòng)員患者再做個(gè)CT，看清楚一點(diǎn)。B超有時(shí)候會(huì)受到很多因素影響，看錯(cuò)了也是不足為怪的。CT則靠譜的多。老馬之所以動(dòng)員患者進(jìn)一步做CT，是因?yàn)锽超出了沒(méi)看到闌尾炎，還說(shuō)看到了有膽囊炎，膽囊結(jié)石。典型的膽囊結(jié)石、急性膽囊炎會(huì)有右上腹疼痛，你說(shuō)一個(gè)右下腹疼痛的患者是膽囊炎，老馬一時(shí)半會(huì)沒(méi)辦法相信。而且剛剛查體時(shí)患者的肝區(qū)、膽囊區(qū)叩痛都是不明顯的，如果真有膽囊炎癥，按理來(lái)說(shuō)你在患者右上腹用拳頭叩擊，震動(dòng)了膽囊，可能會(huì)導(dǎo)致疼痛加重的。還有一個(gè)讓了老馬懷疑膽囊炎的原因是，老馬剛剛給他做了墨菲征檢查，結(jié)果是陰性的，不像急性膽囊炎。誰(shuí)知，就在老馬左手拇指用力往下壓，同時(shí)囑咐患者深吸氣時(shí)，患者突然卡主了，不敢吸氣了，因?yàn)樘戳耍鄣囊宦暯辛顺鰜?lái)：“痛！”真是見(jiàn)鬼了，剛剛明明是陰性的，現(xiàn)在重新做竟然墨菲征又陽(yáng)性了。老馬一臉汗，看來(lái)B超看的還是蠻準(zhǔn)的。何況患者有膽囊結(jié)石，發(fā)生急性膽囊炎也是完全有可能的。老馬修訂了診斷，患者應(yīng)該是個(gè)急性膽囊炎?？墒菫槭裁磿?huì)有類(lèi)似闌尾炎這樣的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛呢，老馬自己也在琢磨。最讓老馬擔(dān)心的一個(gè)情況是，如果膽囊穿孔了，膽汁留入腹腔，順著右邊腹腔流到右下腹，也有可能導(dǎo)致右下腹疼痛，因?yàn)榫植坑心懼碳ち烁鼓ぁ?/span>這么一想，老馬雞皮疙瘩都起來(lái)了。要知道膽囊穿孔可是很?chē)?yán)重的外科急腹癥了，這是藥物所不能緩解的，必須要開(kāi)腹進(jìn)去把穿孔的膽囊切掉，同時(shí)沖洗干凈腹腔，才有可能緩解疼痛的。而且如果耽誤了，患者隨時(shí)可能發(fā)生感染性休克而死掉。這樣的悲劇，不是沒(méi)有發(fā)生過(guò)。老馬越想越怕。在請(qǐng)會(huì)診之前，老馬讓規(guī)培醫(yī)生推患者去做了腹部CT，告訴患者CT檢查的必要性。同時(shí)給患者用了些解除胃腸道肌肉痙攣的藥物，希望能緩解患者的腹痛?；颊呗?tīng)說(shuō)可以打針了，眉頭都舒展了不少。同意做CT。CT這回看清楚了，的確是的膽囊炎。但沒(méi)有看到膽囊穿孔。老馬自己心里有數(shù)，膽囊穿孔沒(méi)那么容易被CT看出來(lái)。外科醫(yī)生過(guò)來(lái)了，看了患者，摸了肚子，還看了CT，同意考慮是個(gè)急性膽囊炎。患者聽(tīng)說(shuō)自己是膽囊炎，也是蒙了?！?span style="margin:0px;padding:0px;outline:0px;max-width:100%;box-sizing:border-box !important;overflow-wrap:break-word !important;">我這么年輕就膽囊炎了？而且我的作息都很規(guī)律的啊”他覺(jué)得非常委屈。外科醫(yī)生沒(méi)有解答他這個(gè)問(wèn)題，而是直接問(wèn)他，要不要手術(shù)。“能不能不手術(shù)?。?/span>”患者問(wèn)，他還是很害怕手術(shù)。“你這個(gè)膽囊，遲早都得手術(shù)的，都得割掉，留著是個(gè)禍害”外科醫(yī)生說(shuō)。但是今晚我們不是馬上就給你手術(shù)，今晚我們還是先給你保守治療，用些抗生素、補(bǔ)充些能量，等你這個(gè)病情穩(wěn)定一些了，膽囊炎癥好一些我們?cè)偈中g(shù)。患者聽(tīng)外科醫(yī)生解釋后，基本了解。既然不是今晚就手術(shù)，那就同意住院。但是，外科醫(yī)生話鋒一轉(zhuǎn)，“說(shuō)如果我們?cè)诮o你保守治療期間，如果發(fā)現(xiàn)病情加重了、惡化了，那可能提示膽囊真的穿孔了或者有其他的問(wèn)題，那就可能需要急診手術(shù)了。或者保守治療效果不好的也要手術(shù)的”。總之還是那句話，你這個(gè)膽囊留著就是個(gè)禍害了。那就住院吧。患者腹痛仍然沒(méi)有好轉(zhuǎn)，甚至還有加重的趨勢(shì)。同意住院。外科醫(yī)生看到患者的肚子繃得緊緊的，是個(gè)急性腹膜炎的表現(xiàn)了。患者說(shuō)：“在這座城市沒(méi)有家屬。”外科醫(yī)生通知了醫(yī)院總值班，告訴他現(xiàn)在病房有這么一個(gè)病人，沒(méi)有家屬，但是需要手術(shù)。總值班收到消息后，通知了醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科給的批示是，讓患者先繳納一部分費(fèi)用，簽字問(wèn)題先由醫(yī)務(wù)科簽，事后再由家屬補(bǔ)簽。必須要找來(lái)家屬。送入手術(shù)室前，患者給外地的哥哥打了電話。患者病情比來(lái)院時(shí)嚴(yán)重了，容不得拖沓，必須手術(shù)了。做的是腹腔鏡手術(shù)，微創(chuàng)。術(shù)前談話說(shuō)好，萬(wàn)一手術(shù)復(fù)雜，途中可能會(huì)轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)。一進(jìn)入腹腔，就看到腹腔里面有幾百毫升血水，就跟洗豬肉的水一樣。這是肯定不正常的，正常的腹水不應(yīng)該這么多，而且眼色是淡黃色的。膽囊看起來(lái)還好?。](méi)有穿孔，也沒(méi)有很明顯的腫脹。這跟平時(shí)見(jiàn)的膽囊炎差異太明顯了。外科醫(yī)生罵了一句粗口，說(shuō)搞不好這個(gè)膽囊是背鍋俠啊。外科醫(yī)生又順著往下走，翻開(kāi)了闌尾炎。闌尾也是晶瑩剔透的，懶洋洋的闌尾，輕微充血，一點(diǎn)不像肇事者的樣子。冷靜下來(lái)，逐步探查。這肯定是有問(wèn)題的，否則不會(huì)有這么多洗肉水樣的液體在腹腔。
但鏡頭一閃，看到了左下腹大網(wǎng)膜上有一塊約莫拳頭大小的發(fā)黑組織。
外科醫(yī)生心涼了半截。臥槽，這塊組織發(fā)黑了， 看來(lái)是壞死了！再仔細(xì)辨認(rèn)，原來(lái)是大網(wǎng)膜自根部扭轉(zhuǎn)了大約360°，扭轉(zhuǎn)遠(yuǎn)端的大網(wǎng)膜缺血壞死了。導(dǎo)致患者腹痛的原因不是闌尾炎，不是膽囊炎，也不是其他的腸根阻、穿孔、胰腺炎，而是大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)壞死了！找到原因就好辦。真害怕逛一圈都沒(méi)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。明確了大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)了，外科醫(yī)生艱難的反方向松解扭轉(zhuǎn)的大網(wǎng)膜，歸位。然后切掉壞死的沒(méi)有血供的大網(wǎng)膜組織。反復(fù)用生理鹽水沖洗了腹腔，確認(rèn)沒(méi)有其他部位存在炎癥、穿孔、化膿了，外科醫(yī)生才謹(jǐn)慎地退出了腹腔鏡。天亮的時(shí)候，患者的哥哥也來(lái)了。聽(tīng)說(shuō)了患者死里逃生后，對(duì)外科醫(yī)生千言萬(wàn)謝，還主動(dòng)把醫(yī)藥費(fèi)都補(bǔ)齊全了，多交了五千塊錢(qián)。外科醫(yī)生心有余悸，如果這個(gè)病人一直保守治療，恐怕這個(gè)大網(wǎng)膜都得全廢了，到時(shí)候整個(gè)肚子感染將會(huì)一塌糊涂，患者難以活下來(lái)。而急診科老馬和當(dāng)班的外科醫(yī)生就脫不了干系了。老馬后來(lái)找回來(lái)這個(gè)病例，笑著說(shuō)，萬(wàn)一你這個(gè)手術(shù)沒(méi)做好，搞砸了，家屬過(guò)來(lái)可能就不是給你交錢(qián)了，說(shuō)不定還砸了你招牌。外科醫(yī)生也樂(lè)了說(shuō)：“那怕啥，凡事有醫(yī)務(wù)科頂著呢。是他們讓咱們干的,再說(shuō)，如果后來(lái)不剖開(kāi)他肚子，怕咱們?nèi)齻€(gè)都會(huì)死不瞑目呢，哈哈！”“算了吧，還是別把人往壞里想，大多數(shù)人都是講道理的。”老馬一本正經(jīng)地說(shuō)：“這個(gè)病例又給我漲了教訓(xùn)。”來(lái) 源 | 聽(tīng)李醫(yī)生說(shuō)
愛(ài)愛(ài)醫(yī)已獲授權(quán)轉(zhuǎn)載此文
版權(quán)聲明：
本站所注明來(lái)源為"愛(ài)愛(ài)醫(yī)"的文章，版權(quán)歸作者與本站共同所有，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。
本站所有轉(zhuǎn)載文章系出于傳遞更多信息之目的，且明確注明來(lái)源和作者，不希望被轉(zhuǎn)載的媒體或個(gè)人可與我們
聯(lián)系z(mì)lzs@120.net，我們將立即進(jìn)行刪除處理
