大道至簡(jiǎn)——一例多發(fā)傷患者的麻醉處理
2018-08-16 15:53
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來(lái)源:愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者:楊曉銘
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[導(dǎo)讀] 骨科收治一名多發(fā)傷患者,因“頸雙上肢骨盆及右髖左前臂劇痛伴短暫昏迷1小時(shí)”急診入院。
骨科收治一名多發(fā)傷患者,要求麻醉科會(huì)診,病情如下:
一般情況:
女患,63歲,體重49kg,因“頸雙上肢骨盆及右髖左前臂劇痛伴短暫昏迷1小時(shí)”急診入院(系交通事故肇事逃逸,自醒后被路人發(fā)現(xiàn)后通知病人家屬并120急診***);
現(xiàn)病史:
病人于1小時(shí)前可能不幸遭遇交通事故傷肇事逃逸,當(dāng)時(shí)昏迷約半小時(shí),伴逆行性遺忘,自醒后被路人發(fā)現(xiàn)后通知病人家屬并120急診***,病人頭額部血腫,訴頸痛伴雙上肢不能活動(dòng)劇痛,胸痛,下腹部疼痛,右髖劇痛,右前臂腫痛,未經(jīng)當(dāng)?shù)靥幚?,門診作頭頸胸腹骨盆右髖CT示:頭皮血腫,枕骨髁骨折,樞椎椎板骨折伴骨折塊游離在椎管內(nèi),右第1肋骨及左2、3、4、5、6、7、8肋骨骨折,骨盆骨折,雙髂骨骨折,左趾骨上下支骨折,右坐骨支骨折,右髖臼前內(nèi)側(cè)骨折,右股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折。腹部彩超示:膽囊結(jié)石。胸片、腰椎正側(cè)位片、骨盆片、右髖正位片、右尺橈骨正側(cè)位片示:雙肺無(wú)活動(dòng)性病變,無(wú)液氣胸,左腎被膜下血腫,骨盆骨折,右股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折,右尺橈骨遠(yuǎn)端雙骨折。病人存在繼發(fā)損傷致高位截癱甚至危急生命,建議病人轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療,病人家屬?zèng)Q定于本院治療。請(qǐng)示科主任,決定收外科ICU病房,行導(dǎo)尿、頸托外固定、右尺橈骨骨折手法整復(fù)小夾板外固定、右脛骨結(jié)節(jié)持續(xù)骨牽引。門診以"頭頸胸骨盆右上下肢外傷"收住院。病人訴全身受傷處劇痛,精神差,未進(jìn)食水,大便正常,小便導(dǎo)尿尿常規(guī)示鏡下血尿,血常規(guī)wbc20x10^6/L,hb106g/L,乏力,睡眠差。
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既往史:
有糖尿病病史及高血壓病史,未正規(guī)治療,無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。
體檢:
體溫:35.5℃,脈搏:72次/分,呼吸:17次/分,血壓:96/51mmHg。神清,煩躁,表情痛苦,全身多處皮膚擦傷,額頂部頭皮血腫,頸枕部及雙上肢劇痛,左側(cè)胸部擠壓痛,雙肺呼吸音清晰,心律齊,無(wú)明顯雜音,腹平軟,肝脾正常,骨盆擠壓分離試驗(yàn)陽(yáng)性,右髖曲屈外翻畸形,拒動(dòng),伴骨擦音感,右前臂腫脹畸形,伴骨擦音、感,末梢血運(yùn)正常。
門診資料:
頭頸胸腹骨盆右髖CT示:頭皮血腫,枕骨髁骨折,樞椎椎板骨折伴骨折塊游離在椎管內(nèi),右第1肋骨及左2、3、4、5、6、7、8肋骨骨折,左腎被膜下血腫,骨盆骨折,雙髂骨骨折,左趾骨上下支骨折,右坐骨支骨折,右髖臼前內(nèi)側(cè)骨折,右股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折。腹部彩超示:膽囊結(jié)石。胸片、腰椎正側(cè)位片、骨盆片、右髖正位片、右尺橈骨正側(cè)位片示:雙肺無(wú)活動(dòng)性病變,無(wú)液氣胸,骨盆骨折,右股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折,右尺橈骨遠(yuǎn)端雙骨折。鏡下血尿,血常規(guī)wbc20x10^6/L,hb106g/L。
初步診斷:
1.多發(fā)傷:腦外傷一級(jí)伴頭皮血腫;頸椎骨折伴頸髓損傷;多根肋骨骨折;腎挫傷,被膜下血腫;骨盆骨折,雙髂骨骨折,左趾骨上下支骨折,右坐骨骨折;右股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折;右尺橈骨遠(yuǎn)端雙骨折;創(chuàng)傷性休克代償期;口腔外傷;
2.Ⅱ型糖尿病
診斷依據(jù):
全身外傷史,局部癥狀及骨折專有體征,X線CT彩超結(jié)果,均支持診斷。
鑒別診斷:
由X線片可知,右股骨無(wú)骨質(zhì)病理性破壞,與病理性骨折相鑒別。頸椎CT結(jié)果與頸髓震蕩傷及頸髓橫斷傷相鑒別,但頸椎骨折繼發(fā)頸髓血腫有待進(jìn)一步檢查及病情發(fā)展相鑒別。失血性休克有待病情進(jìn)展觀察。腎破裂有待進(jìn)一步觀察。
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診療計(jì)劃:
(一)檢查計(jì)劃:
完善診斷相關(guān)檢查及必要的術(shù)前后相關(guān)檢查等。
(二)治療計(jì)劃:
1.頸托制動(dòng)防止繼發(fā)性頸髓損傷,導(dǎo)尿觀察腎損傷病情變化,心電監(jiān)護(hù)及觀察末梢血氧飽和度監(jiān)測(cè),告病危,注意觀察神志瞳孔變化及呼吸運(yùn)動(dòng)變化,注意觀察腹部病情變化,右前臂骨折手法整復(fù)小夾板外固定,密切觀察雙上肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)變化,右脛骨結(jié)節(jié)持續(xù)骨牽引,注意右下肢末梢循環(huán)血運(yùn)變化,待病情穩(wěn)定后,擬行頸椎及右股骨骨折切開整復(fù)內(nèi)固定治療。
2.頭孢替唑鈉預(yù)防感染。
3.對(duì)癥止痛、活血化瘀、激素及脫水和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及必要時(shí)擴(kuò)容輸血抗休克等治療。
4.功能鍛煉,及其它綜合治療。
麻醉科初步會(huì)診意見:
目前血糖值偏高,血壓偏高,肝腎功能不正常,D2聚體高,復(fù)合傷長(zhǎng)期臥床多處骨折,麻醉選擇存在一定難度,需要權(quán)衡利弊。當(dāng)務(wù)之急需要調(diào)血糖,降血壓,預(yù)防栓塞等治療,待病人體溫正常,血象值正常方考慮手術(shù)麻醉,目前嚴(yán)密觀察患者病情,選擇影響肝腎功能小的藥物,等待手術(shù)時(shí)機(jī)。
麻醉科科內(nèi)討論時(shí)主要有兩種意見:
1.全麻——患者復(fù)合傷,全身多處骨折(枕骨髁骨折,樞椎椎板骨折伴骨折塊游離在椎管內(nèi),右第1肋骨及左2、3、4、5、6、7、8肋骨骨折,骨盆骨折,雙髂骨骨折,左趾骨上下支骨折,右坐骨支骨折,右髖臼前內(nèi)側(cè)骨折,右股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折),加上患者糖尿病高血壓腎功能不全等,做全麻最為穩(wěn)妥;
2.椎管內(nèi)麻醉——正因?yàn)槿缟显颍^大道至簡(jiǎn),選擇小劑量腰麻,患者既止痛又對(duì)循環(huán)影響不大,尤其適合此患者,若腰麻困難,可以置管實(shí)施硬膜外麻醉,盡量減少影響肝腎功能的藥物使用,使麻醉安全簡(jiǎn)便有效。
患者在骨科調(diào)整治療20日后入室,在護(hù)士協(xié)助下側(cè)臥位實(shí)施椎管內(nèi)麻醉(L3-4腰硬聯(lián)合),用10毫克左布比卡因?qū)嵤┭楹笾霉軅溆?,麻醉效果?yōu),術(shù)中左橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓監(jiān)測(cè)實(shí)時(shí)血壓,靜脈給予**2毫克,右美托咪定泵注及硝酸甘油泵注改善心肌缺血,手術(shù)方式:右股骨轉(zhuǎn)子間切開復(fù)位加內(nèi)固定術(shù),歷時(shí)75分鐘。術(shù)中輸液共1000毫升,生命體征平穩(wěn),術(shù)畢PCEA回ICU繼續(xù)監(jiān)測(cè)。術(shù)后隨訪未見麻醉后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。
感想:
多發(fā)傷患者的麻醉在麻醉方式選擇上應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況而定,若急診入室循環(huán)不穩(wěn)定,氣管內(nèi)插管全麻為佳,飽胃者需清醒氣管插管防止反流呼吸,此例患者因需要骨科牽引及原發(fā)?。ㄌ悄虿「哐獕海┲委熣{(diào)整,采用胰島素治療及服用降壓藥治療,術(shù)前生命體征尚平穩(wěn),肝腎功能輕度異常,可以實(shí)施全麻或者椎管內(nèi)麻醉,因患者頸椎及多肋骨骨折,插管時(shí)可能加重病情,在旁人協(xié)助下安置側(cè)臥位(必要時(shí)監(jiān)護(hù)下給予小劑量鎮(zhèn)痛藥),實(shí)施椎管內(nèi)麻醉優(yōu)于實(shí)施全麻,即使在纖維喉鏡下插管也不能保證頸椎安全無(wú)虞。實(shí)施椎管內(nèi)麻醉需采用小劑量腰麻,平面不夠硬膜外補(bǔ)藥,盡量靜脈不使用肝腎損傷藥物。術(shù)中監(jiān)測(cè)實(shí)時(shí)血壓,使血壓在合適范圍,避免長(zhǎng)時(shí)間低血壓;術(shù)后抗凝治療。
大道至簡(jiǎn),知易行難;大道至簡(jiǎn),悟在天成,愿吾輩麻醉人知行合一,得到功成。
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