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    腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式，是臨床上非常重要的營養(yǎng)治療技術(shù)之一。安全有效地實施腸內(nèi)營養(yǎng)的前提是要選擇一條合理的營養(yǎng)管放置途徑。腸內(nèi)營養(yǎng)置管途徑及技術(shù)種類繁多。從置入導(dǎo)管管端的位置上來講，可分為幽門前置管（胃內(nèi)置管）和幽門后置管兩大類，后者還可分為十二指腸內(nèi)置管和空腸內(nèi)置管；從采用的置管手段和方法上來講可分為床邊置管、引導(dǎo)下置管、內(nèi)鏡引導(dǎo)下置管及手術(shù)（開放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)）置管等方法[1-2]。本文結(jié)合新近文獻及我們實施腸內(nèi)營養(yǎng)的經(jīng)驗，就腸內(nèi)營養(yǎng)的置管途徑及選擇討論如下。

    一、幽門前置管

    主要指胃內(nèi)置管，導(dǎo)管的尖端在胃內(nèi)。胃內(nèi)置管行腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點是胃容量大，對營養(yǎng)液的滲透壓不敏感，適合各種腸內(nèi)營養(yǎng)制劑如要素飲食、勻漿飲食、混合奶等的應(yīng)用，另外更符合生理，可采用間歇性輸注方法，缺點是易發(fā)生誤吸和吸入性肺炎等并發(fā)癥。

    胃內(nèi)置管的方法有以下幾種：
    （1）鼻胃置管；
    （2）胃造口置管；
    （3）經(jīng)頸部食管造口胃內(nèi)置管；
    （4）經(jīng)頸部咽造口胃內(nèi)置管。
    目前臨床上最常用的方法是鼻胃置管和胃造口置管。

    鼻胃管是最常用的腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑，1790年由英國的Hunter創(chuàng)用，具有無創(chuàng)、簡便、經(jīng)濟等優(yōu)點，缺點是鼻咽部刺激、潰瘍形成、出血、易脫出、吸入性肺炎等。本法主要適用于胃腸道功能完整、短期行腸內(nèi)營養(yǎng)、且上消化道無梗阻者。鼻胃置管應(yīng)選用口徑較細且柔軟的硅膠管、聚乙烯管和聚氨酯管，長度80～100 cm即可。目前國內(nèi)外現(xiàn)已有多種商品喂養(yǎng)管問世，可選擇應(yīng)用。

    胃造口的目的主要有兩個：胃減壓和腸內(nèi)營養(yǎng)。目前營養(yǎng)性胃造口的方法很多，主要有手術(shù)胃造口術(shù)、經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù)、X線下經(jīng)皮穿刺胃造口術(shù)及腹腔鏡胃造口術(shù)等。

    手術(shù)胃造口術(shù)由Verneuil于1876年首先施形成功，方法有兩類：黏膜管式胃造口和漿膜管式胃造口術(shù)。前者為永久性造口，目前已極少應(yīng)用；后者為暫時性造口，臨床應(yīng)用廣泛，拔出造口管后瘺口可以自行閉合，具體方式目前有Stamm胃造口術(shù)和Witzel胃造口術(shù)兩種。胃造口術(shù)主要適應(yīng)于口腔、咽喉部疾患所致進食困難者、食管及賁門部病變不能治愈者、神經(jīng)系統(tǒng)疾病不能進食者及其他情況需長期腸內(nèi)營養(yǎng)的患者。胃壁有廣泛病變、幽門及十二指腸梗阻、高位腸瘺、腸梗阻及有明顯腹水者為禁忌。胃造口導(dǎo)管可選用Foley導(dǎo)管、蕈狀導(dǎo)管及普通硅膠管等。近年來腹腔鏡技術(shù)日益普及，胃造口亦可在腹腔鏡下完成。此法使手術(shù)更為簡單，且創(chuàng)傷更小[3-4]。

    經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù)（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）于1980年由Gauderer和Ponsky創(chuàng)用，目前已得到廣泛應(yīng)用。美國每年實施的例數(shù)超過20萬。該技術(shù)系在內(nèi)鏡觀察引導(dǎo)下確定造口部位、利用特制導(dǎo)管和穿刺器具、通過穿刺腹壁及胃壁將胃造口導(dǎo)管置入胃腔內(nèi)的胃造口技術(shù)。與手術(shù)胃造口術(shù)相比，該法具有創(chuàng)傷小、操作簡便、并發(fā)癥少等優(yōu)點。其具體操作方法有三種：牽拉置管法、推進置管法和直接穿刺置管法。PEG適用于因各種原因不能正常進食，需長期（﹥30 d）行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，成人及兒童均可應(yīng)用，但有明顯食管及咽部狹窄，內(nèi)鏡不能插入者及腹水、胃切除史和嚴重胃部疾患者不宜施行。PEG并發(fā)癥的發(fā)生率為3%～6%，其中致死性并發(fā)癥發(fā)生率為0.3%～1.0%。嚴重并發(fā)癥包括腹膜炎、出血、誤吸、胃癱；輕微并發(fā)癥包括切口感染、導(dǎo)管移位、造口旁滲漏、導(dǎo)管堵塞和切口血腫等。安全實施PEG的基本原則是能夠很好地控制導(dǎo)管在胃壁上的放置部位、避免周圍器官損傷及保證胃能夠容易地貼近腹壁。如果由于腹腔黏連、肝左葉肥大、腹水、肥胖、食管裂孔疝等原因不能滿足以上要求，則實施PEG風(fēng)險較大。如遇此種情況，可在腹腔鏡引導(dǎo)、觀察下完成胃造口，此種手術(shù)稱為腹腔鏡輔助PEG（laparoscopic-assisted percutaneous endoscopic gastrostomy，LAPEG）。

    經(jīng)皮X線下胃造口術(shù)（percutaneous radiological gastrostomy，PRG）亦是一種微創(chuàng)胃造口術(shù)，其適應(yīng)癥和禁忌證與PEG相似，但更適合食管惡性腫瘤致食管狹窄的患者[7-8]。

    二、幽門后置管

    幽門后置管主要是指十二指腸及空腸內(nèi)置管技術(shù)。適用于腸道功能基本正常而胃功能受損、胃癱或誤吸風(fēng)險較高的患者。常用的方法有鼻十二指腸或空腸置管、空腸造口、經(jīng)皮內(nèi)鏡下小腸造口術(shù)及雙腔T管法等。

    鼻十二指腸或空腸置管是將營養(yǎng)管經(jīng)鼻腔、食管、胃放入十二指腸或空腸內(nèi)的方法，其適應(yīng)癥與鼻胃置管相似，但更適合有胃排空障礙或不適合胃內(nèi)喂養(yǎng)者。此法明顯減少了誤吸等并發(fā)癥。鼻十二指腸或空腸內(nèi)置管的方法可分為兩大類：非手術(shù)（床邊）鼻十二指腸及空腸內(nèi)置管和術(shù)中鼻十二指腸及空腸內(nèi)置管。

    非手術(shù)鼻十二指腸及空腸內(nèi)置管在患者床邊即可進行，患者無需忍受太多痛苦，簡單易行，對危重患者或不計劃行腹部手術(shù)者十分合適。其缺點是難以保證管端準(zhǔn)確達到預(yù)定位置。具體方法有以下幾種：
    （1）應(yīng)用特殊的管端有金屬重頭或帶氣囊的喂養(yǎng)管，借助胃腸道蠕動而自行下降至十二指腸或空腸。近年來不少醫(yī)師應(yīng)用促胃腸動力藥物來幫助置管，最常用的藥物是胃復(fù)安和紅霉素。
    （2）利用血管造影導(dǎo)絲，先在透視下放入十二指腸內(nèi)，然后循導(dǎo)絲將喂養(yǎng)管置入，取出導(dǎo)絲。
    （3）利用內(nèi)鏡輔助置管。此法不僅可以避免插管的盲目性，提高置管的速度，且可以在直視下將導(dǎo)管前端定位置放，成功率可達95%以上，特別適合危重患者。具體方式有異物鉗置管法、導(dǎo)絲置管法和經(jīng)胃鏡活檢孔置管法等。其中以異物鉗置管法最為常用，幾乎適用于各種情況的插管。
    若上消化道不全梗阻、胃切除術(shù)后吻合口不全梗阻的患者，內(nèi)鏡僅能勉強通過梗阻段，多采用導(dǎo)絲置管法和經(jīng)胃鏡活檢孔置管法。經(jīng)胃鏡活檢孔置管法放置鼻腸管最快、最容易，但能夠置入的導(dǎo)管直徑有限，限制了腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇。

    術(shù)中鼻十二指腸或空腸置管適用于腹部手術(shù)或食管手術(shù)患者，術(shù)前將喂養(yǎng)管先插入胃內(nèi)，術(shù)中直視下將導(dǎo)管插入十二指腸或空腸內(nèi)，備術(shù)后行腸內(nèi)營養(yǎng)用。臨床上可應(yīng)用特殊的導(dǎo)管如液囊導(dǎo)管、PS管、多腔導(dǎo)管等則更有助于置管。

    空腸造口始于1878年，由Surmay首先創(chuàng)用。空腸造口在腸內(nèi)營養(yǎng)支持中具有重要作用，廣泛適用于咽、食管、胃、十二指腸病變不能進食的患者，對有明顯胃食管反流、誤吸高?；颊?、腹部大手術(shù)后、胃切除術(shù)后、胃排空不良者尤為適用。一般認為，在其他途徑和置管方式不能完成腸內(nèi)營養(yǎng)時均可選擇空腸造口的方法。其主要優(yōu)點有：
    （1）較少發(fā)生營養(yǎng)液反流而引起的嘔吐和誤吸；
    （2）腸內(nèi)營養(yǎng)可與胃腸減壓同時進行，對胃十二指腸外瘺及胰腺疾病尤為適宜；
    （3）喂養(yǎng)管可長期放置；
    （4）患者可同時經(jīng)口進食；
    （5）管端外露部分在腹部，較為隱蔽，無明顯不適，心理負擔(dān)小，活動方便。

    空腸造口術(shù)可作為一種手術(shù)單獨施行，但更多情況下是作為一種腹部手術(shù)的附加手術(shù)而進行的。其方法有Stamm空腸造口、Witzel空腸造口、Marwedel空腸造口、空腸穿刺造口、腹腔鏡空腸造口等。空腸穿刺造口目前是腹部手術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)最常用置管方法。本法較傳統(tǒng)的空腸造口簡便、省時安全，且并發(fā)癥少。

    經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ）是近年來興起的一種新的腸內(nèi)營養(yǎng)置管技術(shù)。如不能或不適應(yīng)經(jīng)PEG直接胃內(nèi)喂養(yǎng)時，PEJ是一種代替PEG的有效營養(yǎng)供給方法。PEJ與PEG相比，技術(shù)難度較大，要求營養(yǎng)管經(jīng)皮直接或經(jīng)PEG管間接置放在小腸內(nèi)。其具體方法有兩種：

    （1）直接法：基本方法與PEG技術(shù)相似，不同點是造口位置位于小腸內(nèi)。將內(nèi)鏡插入至小腸一定部位（一般在Treitz韌帶下10 cm左右），選擇最佳位置，直視下采用里應(yīng)外合的方法，用特制的器具直接穿刺空腸，置入導(dǎo)管。本法技術(shù)難度較大。

    （2）間接法：首先行PEG，然后通過胃造口管將營養(yǎng)管放入胃內(nèi)，通過胃鏡活檢孔插入異物鉗，抓住營養(yǎng)管前端，使導(dǎo)管隨同胃鏡一起通過幽門后松開異物鉗，緩慢退回胃鏡至胃腔。胃鏡觀察下，再次鉗夾導(dǎo)管，連同胃鏡一起通過幽門，反復(fù)多次操作，可使導(dǎo)管插至近端空腸。

    經(jīng)雙腔T管空腸置管法由陳強譜等創(chuàng)用，主要適用于膽道手術(shù)后需行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者。選擇F 20～24 T管，修剪其短壁，然后于其長臂上剪一小的側(cè)孔，經(jīng)該側(cè)孔向T管短壁方向插入細的營養(yǎng)管，使管端外露30～40 cm，此即制成腸內(nèi)營養(yǎng)用雙腔T管。術(shù)中將T管短壁放于膽管內(nèi)，營養(yǎng)管經(jīng)膽腸吻合口或十二指腸乳頭放于空腸內(nèi)或十二指腸內(nèi)。T管長臂及營養(yǎng)管的另一端經(jīng)腹壁引出體外。術(shù)后既可引流膽汁又可行腸內(nèi)營養(yǎng)或膽汁回輸。

    三、腸內(nèi)營養(yǎng)置管方式的選擇

    管飼途徑的選擇原則應(yīng)包括以下幾個方面：滿足腸內(nèi)營養(yǎng)需要；置管方式盡量簡單、方便；盡量減少對患者損害；患者舒適和能利于長期帶管。在具體選擇時應(yīng)特別注意：
    （1）腸道能否安全使用；
    （2）腸內(nèi)營養(yǎng)支持的時間的長短；
    （3）胃排空功能及發(fā)生誤吸的危險性。

    中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑的臨床應(yīng)用有以下推薦意見：
    （1）鼻胃管適用于接受腸內(nèi)營養(yǎng)時間少于2～3周的患者，管飼時頭部抬高30°～45°可以減少吸入性肺炎的發(fā)生；
    （2）接受腹部手術(shù)且術(shù)后需要較長時間腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，建議術(shù)中放置空腸造口管；
    （3）當(dāng)施行了近端胃腸道的吻合后，通過放置在吻合口遠端的空腸營養(yǎng)管進行腸內(nèi)營養(yǎng)；
    （4）非腹部手術(shù)患者，若需要接受大于4周的腸內(nèi)營養(yǎng)，推薦PEG作為管飼途徑。

    四、結(jié)語

    與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)具有諸多優(yōu)點，如營養(yǎng)素的吸收利用更符合生理、有利于腸黏膜屏障功能和全身免疫功能的維護、減少了腸道細菌和內(nèi)毒素移位、有利于肝臟功能的保護、實施方便、費用低廉等。目前腸內(nèi)營養(yǎng)，尤其是早期腸內(nèi)營養(yǎng)，已廣泛應(yīng)用于危重、創(chuàng)傷、腹部大手術(shù)及重癥胰腺炎患者。Meta分析研究顯示，應(yīng)用早期腸內(nèi)營養(yǎng)降低患者感染發(fā)生率，減少了病死率，縮短住院時間，提高臨床治療效果。然而，腸內(nèi)營養(yǎng)在具體應(yīng)用過程中還存在不少值得探討的問題，比如開始的時機、輸注途徑、輸注方式等。我們認為置管方式和輸注途徑的選擇最為關(guān)鍵，直接關(guān)系到腸內(nèi)營養(yǎng)能否安全、順利、有效地進行，因此，應(yīng)進一步加強這方面新技術(shù)的開發(fā)、循證醫(yī)學(xué)研究和臨床經(jīng)驗積累。