做血常規(guī)半年之個(gè)人經(jīng)驗(yàn)談
終于再一次鼓起勇氣談經(jīng)驗(yàn)，作為一個(gè)后輩，在此談自己的經(jīng)驗(yàn)，談自己對(duì)檢驗(yàn)的淺薄認(rèn)識(shí)，或多或少有些買弄的味道，顯露出自己不謙虛的一面。
先列舉我工作中的幾件事和大家探討一下怎么做檢驗(yàn)（賣弄開始了）！
肝膽外科有個(gè)病人前天血小板89,今天突然就到400了，我的第一反應(yīng)是血是不是編錯(cuò)了，趕緊對(duì)一下號(hào)，沒錯(cuò)，是他的，我看了下診斷，肝硬化，納悶了，肝硬化，PLT應(yīng)該降低啊，怎么升高了，突然想起，肝硬化導(dǎo)致門脈高壓，治療手段之一就是脾切除，脾切除了，PLT自然就高了，于是我給主管醫(yī)生打了個(gè)電話，問一下是不是脾切除了，主管醫(yī)生態(tài)度也很好，說是的，我這就放心了，我說：差不多，血小板很高，大家都意識(shí)到是正常的了，所以這個(gè)血片我就沒有推了，直接發(fā)了報(bào)告。
這個(gè)事情我們可以這樣想：打個(gè)電話的意義遠(yuǎn)不在于少推了張片，減輕了工作量，最重要的是，你要臨床醫(yī)生知道，你已經(jīng)用心做了，結(jié)果是準(zhǔn)確的，換句話說，醫(yī)生對(duì)你很放心，自然不會(huì)對(duì)你，對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果有意見了。更不會(huì)到處說檢驗(yàn)科不準(zhǔn)了，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)講，混了個(gè)臉熟，以后有什么事大家都好協(xié)調(diào)了，說句實(shí)話，檢驗(yàn)?zāi)睦镉胁怀鲥e(cuò)的，和醫(yī)生關(guān)系好點(diǎn)，出了點(diǎn)錯(cuò)，大家別相互拆臺(tái)，共同處理好算了。
當(dāng)然，涂片是必不可少的，有時(shí)也能發(fā)現(xiàn)些東西，呼吸科有個(gè)病人，診斷為發(fā)熱，原因不明，WBC 4.0×10^9/L,我一看，直方圖正常，各項(xiàng)指標(biāo)都正常，中性85%,所以決定涂片看看有沒有問題，一看，中性粒細(xì)胞里面全是中毒顆粒，天啊？突然想起了：重癥感染病人WBC可以不升反降，于是趕緊給醫(yī)生打電話：?jiǎn)柫艘幌虏∪说那闆r，交流了一下，醫(yī)生也正犯愁，說找不到感染灶，我就說這個(gè)病人可能有菌血癥（敗血癥），因?yàn)橛兄卸绢w粒，做個(gè)血培養(yǎng)看看，醫(yī)生聽取了我的建議，后來(lái)好像是陽(yáng)性。
仔細(xì)想想，這是個(gè)重要的信息，首先：不是每個(gè)感染的病人WBC都升高，尤其是敗血癥病人。其次作為一個(gè)醫(yī)生面對(duì)一個(gè)發(fā)熱不明的病人，即使用抗生素，心理也不踏實(shí)，因?yàn)榘籽?、腎炎、SLE等都可以引起發(fā)熱。而三者的治療措施完全不同，看見中毒顆粒，無(wú)疑使他更堅(jiān)信了細(xì)菌感染的可能性，具有一定的意義。
神經(jīng)內(nèi)科有個(gè)病人，診斷為癲癇，一看，WBC 65×10^9/L,儀器提示幼稚細(xì)胞太多，首先懷疑白血病，查一下門診記錄，以前也高，這個(gè)病人可能已經(jīng)診斷了白血病，住在神經(jīng)內(nèi)科是因?yàn)樗习l(fā)癲癇，可能是WBC淤滯引起的，手工分了個(gè)類，寫了句建議骨穿，這些都是情理之中的，不寫醫(yī)生也知道，可是麻煩來(lái)了，每次做血常規(guī)，他的標(biāo)本都不分類，都要手工分，想了想，這樣下去也不是辦法，我哪里有那么多時(shí)間給他弄啊，于是索性給醫(yī)生打了個(gè)電話：內(nèi)容就是說手工分類的主要目的是診斷白血病，既然你這個(gè)病人已經(jīng)診斷明確了，就沒有必要分了，醫(yī)生也說是，想想也真窩火，不分早點(diǎn)說嘛，害得我分了好幾次，此后幾十次檢查都沒有給他分。
從這件事情我們看出：分片要看有沒有意義，有沒有價(jià)值，而不要根據(jù)結(jié)果來(lái)分，打個(gè)比方，肺癌病人EO異常升高，分不？我覺得沒有必要，首先儀器基本上準(zhǔn)確，其次這本來(lái)是一個(gè)正常的反應(yīng)，肺癌病人EO確實(shí)要高。如果一個(gè)病人胸痛，診斷還不明確，來(lái)查EO高，最好還是分個(gè)片，因?yàn)镋O高支持肺癌診斷，如果儀器分類不準(zhǔn)確，很容易誤導(dǎo)醫(yī)生，所以最好手工核實(shí)。這個(gè)病人已經(jīng)明確是肺癌了，分片也就失去意義了。
又比如，燒傷科有個(gè)病人，大面積燒傷，多次檢查儀器說血液里面有很多幼稚細(xì)胞，分了一下，確實(shí)有，但是又不象白血病，索性給醫(yī)生打電話問問情況，醫(yī)生說，目前是敗血癥，并且危重，那還分什么，敗血癥病人血液中的細(xì)菌以及其產(chǎn)物本來(lái)就對(duì)骨髓的粒細(xì)胞有趨化作用，出現(xiàn)幼稚細(xì)胞很正常啊，以后我一直沒有給她分片。
老年科有個(gè)病人，診斷錐基底動(dòng)脈缺血，常規(guī)一看：MCHC 800多，怎么可能呢，肯定是紅細(xì)胞聚集了，拿起血來(lái)一看，有很多顆粒，不用說也知道，多半凝集了，本來(lái)溫一下，解聚就算了，但是仔細(xì)一想，RBC聚集，血流動(dòng)力學(xué)不好，當(dāng)然會(huì)導(dǎo)致腦缺血了，于是打電話告訴醫(yī)生情況，這個(gè)醫(yī)生大體也參加工作不久，問我怎么辦，我就說注意給病人保暖，這是冷凝，后來(lái)旁人給我說挺有效的。
1、檢驗(yàn)最重要的是要靈活。檢驗(yàn)的基礎(chǔ)是準(zhǔn)，做不準(zhǔn)，我們就沒有與臨床對(duì)話的資本，做得不準(zhǔn)，談什么都沒有意義了，但是大家不要始終在一個(gè)準(zhǔn)字上下功夫，檢驗(yàn)的核心應(yīng)該是活，靈活。這個(gè)社會(huì)什么都要活，用時(shí)髦點(diǎn)的語(yǔ)言來(lái)講，就是不要照抄照搬，不要教條主義，毛主席能以弱勝?gòu)?qiáng)，自然是靈活應(yīng)用了**。檢驗(yàn)也是如此：拿分片來(lái)說，指定所謂的分片規(guī)定都是教條，有一定的科學(xué)性，但是我們絕對(duì)不能照抄照搬，涂個(gè)片，首先要想到他的意義 ，而不是說我按照規(guī)定要涂片。沒有意義，象我列舉的神經(jīng)內(nèi)科的白血病病人，你還涂什么，分什么？診斷都已經(jīng)很明確了，我們涂片的目的是提供信息，如果這個(gè)信息完全是無(wú)用信息，人家不需要，或者說與臨床診斷符合，或者說對(duì)疾病的治療，診斷幫助不大，你還涂什么。何必做這些費(fèi)力不討好的事。有的東西，即使沒有規(guī)定涂片，可是有意義，你也得涂一下，就象呼吸科的哪個(gè)敗血癥患者。
2、檢驗(yàn)結(jié)果，必須結(jié)合臨床考慮：做檢驗(yàn)，一定在站在臨床醫(yī)生的角度來(lái)做，分析數(shù)據(jù)的合理性，及時(shí)和臨床溝通，聯(lián)系，擴(kuò)大檢驗(yàn)的影響力。我做血常規(guī)，發(fā)現(xiàn)與歷史記錄變化較大標(biāo)本，首先看看標(biāo)本有沒有弄錯(cuò)，其次看看診斷，不管什么病，首先想想他的病理生理過程，治療手段，然后再仔細(xì)想想檢驗(yàn)結(jié)果是否合理。這是一個(gè)知識(shí)的積累與臨床經(jīng)驗(yàn)積累的過程，比如，內(nèi)分泌科甲亢的病人WBC老偏低，搞不懂怎么弄的，翻了兩天書，問了一下專業(yè)醫(yī)生，原來(lái)治療甲亢的藥都會(huì)導(dǎo)致WBC減少，結(jié)合檢驗(yàn)，WBC假性減少，還是比較少見的，于是每次看見甲亢病人WBC減少，都很放心地發(fā)報(bào)告，除非降得太多。要是大家不結(jié)合臨床，動(dòng)不動(dòng)就推個(gè)片看看WBC少不少，無(wú)形中給自己增加了很多工作量。做檢驗(yàn)，我最討厭的就是重新做一遍，還在單子上寫個(gè)已重復(fù)檢測(cè)過兩次了，坦率地講，我們做檢驗(yàn)的，連儀器是否準(zhǔn)確都不知道，還要用重新做，觀察重復(fù)性的方法來(lái)確認(rèn)結(jié)果，是不是太悲哀了，我個(gè)人覺得，有時(shí)重新做是必要的，但是別什么都要復(fù)查兩遍。一定要先看看與臨床符合不符合，標(biāo)本有沒有弄錯(cuò)，儀器準(zhǔn)不準(zhǔn)；其次在單子上寫個(gè)已經(jīng)重復(fù)檢測(cè)的字樣，給人的感覺就是以后要是結(jié)果不好，就讓檢驗(yàn)科重新做一次。這豈不是我等自己瞧不起自己。
3、檢驗(yàn)，不要讓自己太被動(dòng)：大家做檢驗(yàn)的，最反感的是人家說自己做的不準(zhǔn)，最討厭臨床找麻煩，說弄錯(cuò)了。說句實(shí)話，很多都是誤會(huì)，消除就好了。怎么讓臨床不找麻煩的，我的方法就是主動(dòng)出擊，先給臨床醫(yī)生打預(yù)防針，首先你應(yīng)該清楚，哪些醫(yī)生毛病最多，最愛找麻煩，那些結(jié)果不好解釋，容易惹麻煩，比如腫瘤化療病人，以前HGB都偏低，突然升高了，主管醫(yī)生毛病最多。怎么辦，直接給他打電話，當(dāng)然，怎么說也要講點(diǎn)藝術(shù)，不能生硬，也不要太沒有力度，你可以說你這個(gè)病人是不是輸了血啊，HGB上來(lái)了，他說沒有，你說那可能是抽錯(cuò)了，結(jié)果很準(zhǔn)確（盡量把責(zé)任說成他的），我們已經(jīng)核實(shí)過了，怎么核實(shí)的，不要告訴他，總之結(jié)果準(zhǔn)不準(zhǔn)，我們最清楚了，然后再說要你明天重新抽一個(gè)來(lái)吧。說話過程注意要站直腰，平等地和他說話，言外之意就是說：我們也不是好惹的。想必這樣他想找麻煩也是找不到借口的。大家想想，如果不打預(yù)防針，等人家找上門來(lái)，就有點(diǎn)難處理了。
4、檢驗(yàn)，多介入臨床：在醫(yī)院里面，不參與臨床事務(wù)，不解決病人的問題，自然是得不到患者，醫(yī)生，領(lǐng)導(dǎo)的認(rèn)同，地位也不會(huì)提高的。檢驗(yàn)科的人如果天天發(fā)報(bào)告，不參與臨床，又如何得到他人的認(rèn)同。大家在做檢驗(yàn)的時(shí)候多留點(diǎn)神，多和醫(yī)生聯(lián)系一下，解決實(shí)際問題，能力才能提高，解決的問題多了，提的建議有效了，別人自然就尊重你了。呼吸科那個(gè)敗血癥就是個(gè)明顯的例子。多給醫(yī)生打點(diǎn)電話，多交流點(diǎn)，自己的能力得到提高，同時(shí)醫(yī)生也很感謝你，認(rèn)同你，知道你做的很認(rèn)真。大家在工作中多挖掘點(diǎn)檢驗(yàn)與臨床結(jié)合的例子，不斷把自己的工作滲透到臨床上去，處理的事情多了，自然就受人尊重了。就血常規(guī)而言，還是有很多東西可以挖掘的，比如冷凝提示支原體感染，血小板聚集提示易形成血栓等。
總之，我個(gè)人的觀點(diǎn)就是：檢驗(yàn)離不開準(zhǔn)，確實(shí)是這樣的，但是“準(zhǔn)”，僅僅是基礎(chǔ)，做得再準(zhǔn)，不參與臨床，我們也是高級(jí)儀器，永遠(yuǎn)受臨床指揮，就好象我們指揮儀器一樣。檢驗(yàn)為臨床服務(wù)，但是服務(wù)是主動(dòng)的，是需要得到認(rèn)同的服務(wù)，而不是被動(dòng)的，得不到認(rèn)同的服務(wù)，我們只在準(zhǔn)上下功夫（本人并不否認(rèn)準(zhǔn)在檢驗(yàn)中的重要地位），則會(huì)永遠(yuǎn)象儀器一樣處于被動(dòng)狀態(tài)，被動(dòng)地受臨床指使，不具有主動(dòng)性，自然就沒有人尊重你了。地位自然也提不高了，地位提不高，待遇自然也不行了。所以，檢驗(yàn)一定要“活”。
給大家提點(diǎn)建議：
1、沒事多看書，看臨床的書，檢驗(yàn)一定要與臨床結(jié)合。
2、用心做檢驗(yàn)，而不是用手做檢驗(yàn)。做事的時(shí)腦子里一定要想著東西。
3、做檢驗(yàn)，和做人一樣，講藝術(shù)，靈活點(diǎn)。至于怎么講藝術(shù)，自己摸索摸索。協(xié)調(diào)好儀器與手工，檢驗(yàn)與臨床之間的關(guān)系。
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