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    NCCN的AML專家組每年聚集一次更新急性髓系白血?。ˋML）成人患者的診斷和治療建議。這些建議是基于對(duì)最近發(fā)表的導(dǎo)致治療顯著改善或出現(xiàn)可能有診斷價(jià)值的生物因子新信息的臨床試驗(yàn)的綜述。最近幾年取得的最大進(jìn)步是APL患者的治療，它作為理解疾病生物學(xué)怎樣誘導(dǎo)治療的典范。

    指南建議監(jiān)測(cè)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，包括血小板，患者完成鞏固療法的前2年，每1-3個(gè)月監(jiān)測(cè)一次，之后3-6個(gè)月監(jiān)測(cè)一次，共監(jiān)測(cè)5年。只有在血象異常時(shí)進(jìn)行骨髓評(píng)估，而不是在固定間隔進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)，除非骨髓評(píng)估作為臨床研究方案的一部分。

    匹配的URD搜尋（包括臍帶血）應(yīng)當(dāng)首先用于首次完全緩解（CR）之后適合HCT的高危患者，或與再誘導(dǎo)療法一起用于首次復(fù)發(fā)的合適患者。

    復(fù)發(fā)的治療策略通過(guò)患者的年齡進(jìn)行分類。對(duì)于<60歲的復(fù)發(fā)患者，參與臨床試驗(yàn)是一種合適方案，而且是專家強(qiáng)烈推薦的首選方案。如果復(fù)發(fā)發(fā)生比較晚（>12個(gè)月），通過(guò)之前的成功誘導(dǎo)療法進(jìn)行再治療是一種選擇。當(dāng)腫瘤負(fù)荷較低時(shí)檢測(cè)出復(fù)發(fā)，且患者有之前經(jīng)鑒定的兄弟姐妹或URD時(shí)，可以考慮進(jìn)行化學(xué)療法治療之后進(jìn)行異體HCT.只有在患者達(dá)到緩解或在臨床試驗(yàn)情況下才能考慮進(jìn)行移植。

    類似的，≥60歲的健康且想要再?gòu)?fù)發(fā)之后進(jìn)行治療的患者可以考慮以下方案：1）臨床試驗(yàn)療法（專家強(qiáng)烈建議的首選療法）；2）化學(xué)療法治療之后進(jìn)行匹配的兄弟姐妹或可替代供體HCT（只有在患者達(dá)到緩解或在臨床試驗(yàn)情況下才能考慮進(jìn)行移植）；3）通過(guò)之前成功的誘導(dǎo)療法對(duì)達(dá)到長(zhǎng)期緩解的患者（比如，>12個(gè)月復(fù)發(fā)）進(jìn)行再治療。最佳支持性療法通常是對(duì)強(qiáng)化療法不耐受或不愿再進(jìn)行強(qiáng)化療法患者的一種選擇。

    指南提供了一系列常用的復(fù)發(fā)/難治疾病療法，被分類為侵襲性療法和侵襲性較小的療法。這些療法代表了包含嘌呤類似物（比如，氟達(dá)拉濱，克拉屈濱，氯法拉濱）療法，它們?cè)谂R床試驗(yàn)中顯示緩解率為30%-45%,在過(guò)去的十年里，它們被用作美國(guó)合作組試驗(yàn)的比較組。

    侵襲性療法的代表療法包括：1）克拉屈濱，阿糖胞苷和粒細(xì)胞集落**因子（G-CSF），加或不加米托蒽醌或去甲氧基柔紅霉素；2）HiDAC,如果在之前的治療中未接受，則加或不加米托蒽醌；3）氟達(dá)拉濱，阿糖胞苷和G-CSF（FLAG療法）加或不加去甲氧基柔紅霉素；4）依托泊苷和阿糖胞苷，加或不加米托蒽醌；5）氯法拉濱（25 mg/m2/天，共5天），去甲氧基柔紅霉素（2 g/m2/天，共5天）和G-CSF;6）氯法拉濱（22.5 mg/m2/天，共5天），去甲氧基柔紅霉素（6 mg/m2/天，共3天），阿糖胞苷（0.75 g/m2/天，共5天）和G-CSF;7）氯法拉濱（22.5 mg/m2/天，共5天），去甲氧基柔紅霉素（10 mg/m2/天，共3天）；8）氯法拉濱單藥。侵襲性較小的療法可能包括低劑量阿糖胞苷或去甲基化藥物。索拉非尼可能添加至去甲基化藥物中治療FLT3-ITD突變的患者。

    一項(xiàng)隨機(jī)，空白對(duì)照III期試驗(yàn)（CLASSIC I）評(píng)估了氯法拉濱（40 mg/m2）聯(lián)合阿糖胞苷（2 g/m2）療法治療復(fù)發(fā)/難治AML患者的療效，結(jié)果顯示ORR為47%（CR率為35%），中位OS為6.6個(gè)月。最近一項(xiàng)回顧性研究比較了氯法拉濱對(duì)比氟達(dá)拉濱聯(lián)合HiDAC加或不加G-CSF療法。經(jīng)氯法拉濱治療的患者（n=50）比氟達(dá)拉濱基礎(chǔ)療法治療的患者（n=101）CR率高（OR, 9.57;P < 0.0001），生存期長(zhǎng)（死亡率HR,0.43;P = 0.0002）。另外，如果之前HiDAC加或不加蒽環(huán)霉素未在第15天用于頑固疾病的治療，可以考慮將HiDAC用于復(fù)發(fā)/難治疾病。顯而易見(jiàn)，這些治療方案是適合耐受這些療法的侵襲性療法；對(duì)于其他患者，侵襲性較小的療法可能包括低劑量阿糖胞苷或去甲基化藥物。

    最近一項(xiàng)研究表明阿扎胞苷治療之后進(jìn)行供體淋巴細(xì)胞輸注可能是治療異體干細(xì)胞移植之后復(fù)發(fā)AML患者的一種選擇。這些數(shù)據(jù)是以納入28名患者的前瞻性II期試驗(yàn)為基礎(chǔ)的。在這一研究中，22名患者接受供體淋巴細(xì)胞輸注，ORR為30%.其中包括7名CR患者和2名部分緩解患者。在文章發(fā)表時(shí)，有5名患者仍然處于CR,中位777天（范圍461-888天）。III/IV級(jí)嗜中性粒細(xì)胞減少癥和血小板減少癥是最常見(jiàn)的不良反應(yīng)（分別為65% 和63%）。急性和慢性移植物抗宿主并發(fā)生率分別為37%和17%.相關(guān)性分析表明，骨髓發(fā)育異常相關(guān)改變（P = 0.011）和原始細(xì)胞計(jì)數(shù)較低的患者（P = 0.039）或高危細(xì)胞遺傳學(xué)患者（P = 0.035）緩解較良好。但是，結(jié)果的解釋因研究范圍較小而受到阻礙。

    【AML患者的支持性療法】

    盡管制度上的標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)踐之間存在偏差，但是一些支持性療法問(wèn)題對(duì)AML患者的治療很重要。一般而言，支持性療法可能包括血液制品的使用或輸血支持，腫瘤溶解預(yù)防法，神經(jīng)病學(xué)評(píng)估，抗感染預(yù)防法和生長(zhǎng)因子。這些支持性療法集中解決個(gè)體患者的特定需求和感染敏感性。

    當(dāng)需要輸血支持時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用去白細(xì)胞血液制品進(jìn)行輸注。建議所有接受免疫抑制療法的患者進(jìn)行全血制品輻射，尤其是接受氟達(dá)拉濱療法和HCT的患者。潛在HCT候選人的巨細(xì)胞病毒（CMV）篩選是由關(guān)于為診斷時(shí)CMV陰性患者提供CMV陰性血液制品的制度上策略決定的。

    標(biāo)準(zhǔn)腫瘤溶解預(yù)防法包括利尿的水合作用和別嘌呤醇治療或拉布立酶治療。拉布立酶是一種從遺傳角度設(shè)計(jì)的尿酸氧化酶重組形式。應(yīng)當(dāng)考慮拉布立酶作為原始細(xì)胞計(jì)數(shù)迅速增加，高尿酸或腎功能受損患者的初始療法。以前建議尿堿化作用作為增加尿酸溶解度，降低尿酸在小管的沉淀的一種方法。但是，這種方法通常是不利的，因?yàn)闆](méi)有數(shù)據(jù)支持這一實(shí)踐，而且單一鹽水合作用可以觀察到相似結(jié)果。堿化作用可以通過(guò)增加重要器官（比如腎，心臟）中磷酸鈣的沉淀，引發(fā)高磷酸鹽血癥而使治療復(fù)雜化。另外，與別嘌呤醇相比，拉布立酶有額外的益處——快速分解血清尿酸，消除尿堿化作用。

    接受HiDAC治療的患者應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)其腎功能變化，因?yàn)槟I功能不全與小腦毒性風(fēng)險(xiǎn)增加高度相關(guān)。在接受每一劑量的HiDAC之前，應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)和評(píng)估患者的眼球震顫，辨距不良，言語(yǔ)不清和共濟(jì)失調(diào)；顯示出任何神經(jīng)病學(xué)標(biāo)志的患者應(yīng)當(dāng)中止HiDAC療法，而且隨后所有的阿糖胞苷療法應(yīng)當(dāng)按標(biāo)準(zhǔn)劑量進(jìn)行。發(fā)生小腦毒性的患者在未來(lái)的治療中不應(yīng)再接受HiDAC.因腫瘤溶解引發(fā)肌酐酸迅速增加的患者也應(yīng)當(dāng)中止HiDAC治療。

    關(guān)于預(yù)防和治療感染的抗體選擇和使用的決策應(yīng)當(dāng)由一般機(jī)體的個(gè)體情況和他們耐藥模式?jīng)Q定。一項(xiàng)隨機(jī)III期研究顯示在接受誘導(dǎo)化學(xué)療法期間發(fā)生嗜中性粒細(xì)胞減少癥的AML或MDS患者中，泊沙康唑預(yù)防侵襲性真菌感染的療效顯著優(yōu)于氟康唑或伊曲康唑，而且導(dǎo)致OS預(yù)后改善。

    APL患者誘導(dǎo)治療時(shí)，不建議使用生長(zhǎng)因子，因?yàn)樯L(zhǎng)因子使緩解的評(píng)估復(fù)雜化并增加分化綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。但是，對(duì)于AML（非APL）患者，生長(zhǎng)因子可能在患有敗血癥和致命感染的患者誘導(dǎo)治療時(shí)使用，縮短嗜中性粒細(xì)胞減少癥的持續(xù)時(shí)間。目前沒(méi)有證據(jù)證明鞏固期間使用生長(zhǎng)因子對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后的影響是積極還是消極。

    生長(zhǎng)因子可能被視為緩解后療法中支持性護(hù)理的一部分。但是并不建議生長(zhǎng)因子常規(guī)用于緩解后療法，除了發(fā)生致命感染或出現(xiàn)敗血癥且白血病發(fā)生緩解的情況。生長(zhǎng)因子的使用可能是骨髓評(píng)估結(jié)果病理學(xué)解釋的混合因素。因此，在記錄緩解狀態(tài)時(shí)，評(píng)估骨髓樣本之前，G-CSF或粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落**因子應(yīng)當(dāng)中斷至少7天。

    【CNS白血病的評(píng)估和治療】

    AML患者的柔腦膜損傷發(fā)生率（<3%）明顯低于ALL患者；因此，專家組不建議LP作為常規(guī)診斷的一部分。然而，如果診斷時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)綜合征（比如頭痛，混亂，感官接受改變），應(yīng)當(dāng)進(jìn)行初始CT/MRI排除顱內(nèi)出血或腫塊/病變存在的可能性。如果沒(méi)有腫塊影響，腦脊液細(xì)胞學(xué)應(yīng)當(dāng)通過(guò)LP抽取樣本。如果LP對(duì)白血病細(xì)胞陰性，癥狀持續(xù)則再次進(jìn)行LP.如果LP是陽(yáng)性，建議使用IT化學(xué)療法，同時(shí)進(jìn)行全身誘導(dǎo)療法。IT療法可能包括藥物HiDAC,IT甲氨蝶呤，脂質(zhì)體阿糖胞苷，皮質(zhì)類固醇。

    IT療法藥物（比如，單藥，聯(lián)合，三藥IT療法）和給藥方案的選擇在很大程度上依賴于特定的臨床表現(xiàn)（比如，CNS白血病的程度，癥狀，同時(shí)給予系統(tǒng)療法）和院內(nèi)診療。最初，IT療法通常每周兩次直至細(xì)胞學(xué)顯示無(wú)原始細(xì)胞，之后每周一次，持續(xù)4-6周。脂質(zhì)體形式阿糖胞苷的IT療法——半衰期較長(zhǎng)——以少于每周一次的服藥頻率給藥即可獲益。重要的是，IT療法應(yīng)當(dāng)只能由經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)豐富的臨床醫(yī)生在IT療法介導(dǎo)時(shí)進(jìn)行。當(dāng)HiDAC作為誘導(dǎo)療法的一部分時(shí)可能代替IT化學(xué)療法，因?yàn)樗軌虼┻^(guò)血腦屏障。當(dāng)完成誘導(dǎo)療法時(shí)必須進(jìn)行腦脊液評(píng)估，而且視情況進(jìn)行進(jìn)一步的IT治療。

    如果由于腦的薄壁組織病變，初始CT/MRI鑒定出腫塊反應(yīng)或顱內(nèi)壓力增加，應(yīng)當(dāng)考慮進(jìn)行**活檢或組織活檢。如果結(jié)果是陽(yáng)性，應(yīng)強(qiáng)烈考慮放射療法隨后進(jìn)行IT療法。IT療法或HiDAC不應(yīng)當(dāng)與顱骨放射同時(shí)進(jìn)行，因?yàn)樯窠?jīng)毒性會(huì)增加。這些患者的其它療法包括HiDAC的療法加或不加**，降低顱內(nèi)壓力。

    專家組不建議大多數(shù)發(fā)生隱性CNS疾病且達(dá)到緩解的AML患者進(jìn)行定期檢查。診斷時(shí)單核細(xì)胞分化，雙表型白血病或WBC計(jì)數(shù)高于40,000/mcL的患者例外。對(duì)于細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性的患者，專家組建議使用IT化學(xué)療法在HiDAC化學(xué)療法第一療程之后進(jìn)行CNS疾病清除。除了推薦的CNS白血病評(píng)估和治療，應(yīng)當(dāng)根據(jù)院內(nèi)診療進(jìn)行進(jìn)一步CNS監(jiān)測(cè)。

    編譯自：NCCN Guidelines Version 1.2015 Acute Myeloid Leukemia