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    美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)已經(jīng)出版了伴有非瓣膜性房顫（NVAF）患者卒中預(yù)防的新指南【點(diǎn)擊下載指南】。2月25日，該指南發(fā)表在《Neurology》雜志上。

    該指南的主要作者，紐約州立大學(xué)上州醫(yī)科大學(xué)（西拉庫(kù)斯）的Antonio Culebras博士在Medscape醫(yī)學(xué)新聞中評(píng)論道，新指南尤其強(qiáng)調(diào)臨床判斷。

    Culebras博士說：“相比于其他的AF指南，我們可能不強(qiáng)烈推薦口服抗凝藥，當(dāng)我們確實(shí)強(qiáng)烈推薦使用口服抗凝藥的時(shí)候，我們?nèi)匀幌Ｍt(yī)生使用自己的臨床判斷，因此我們提供B級(jí)推薦，而不是A級(jí)推薦。我們寧愿發(fā)出推薦而不是命令。”

    新指南在老年人抗凝推薦上也打破常規(guī)，甚至涉及那些容易跌倒或伴有癡呆的人群。

    Culebras博士指出，相比于其他的指南，該指南“更短，更清晰”,為臨床神經(jīng)科醫(yī)師而寫，但心臟病學(xué)家、內(nèi)科醫(yī)生、初級(jí)保健醫(yī)師及職業(yè)護(hù)士也將會(huì)對(duì)此非常感興趣。這些指南基于各個(gè)領(lǐng)域臨床試驗(yàn)的證據(jù)。我們沒有包括觀點(diǎn)或綜述型的文章。

    治療哪些人群？

    對(duì)于使用抗凝劑進(jìn)行的治療，指南提出以下推薦：

    B級(jí)：

    ☆ 臨床醫(yī)師應(yīng)該告知NVAF患者，只能在權(quán)衡卒中風(fēng)險(xiǎn)降低的潛在利益與大出血風(fēng)險(xiǎn)增加的潛在危害之后才能決定是否使用抗凝劑，并且應(yīng)該強(qiáng)調(diào)判斷和偏向性在決策中的重要作用。

    ☆ 臨床醫(yī)師應(yīng)該向NVAF患者和伴有短暫性腦缺血發(fā)作或卒中既往史的患者定期提供抗凝治療。

    ☆ 臨床醫(yī)師應(yīng)該使用風(fēng)險(xiǎn)分層方案以表明他們的判斷，哪些NVAF患者可能更受益于抗凝治療，但他們不必硬性解釋這些工具所推薦的抗凝閾值作為哪些患者需要進(jìn)行抗凝治療的決定指標(biāo)。

    C級(jí)：

    ☆ 臨床醫(yī)師可能不會(huì)向無其他風(fēng)險(xiǎn)因素的NVAF患者提供抗凝治療，但可以適當(dāng)?shù)奶峁┌⑺酒チ种委熁驘o抗血栓治療。

    選擇哪種抗凝劑？

    對(duì)于選擇哪種抗凝劑，指南提出以下推薦：

    B級(jí)：

    ☆ 對(duì)于顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，臨床醫(yī)師應(yīng)該向需要抗凝治療患者提供達(dá)比加群、利伐沙班或阿哌沙班，因?yàn)榕c華法林相比較，他們腦出血的風(fēng)險(xiǎn)較低。

    ☆ 對(duì)于不愿意或無法定期進(jìn)行國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）測(cè)試的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)該給予達(dá)比加群、利伐沙班或阿帕沙班。

    C級(jí)：

    ☆ 對(duì)于已經(jīng)使用華法林治療得到很好控制的患者，臨床醫(yī)師可能建議繼續(xù)華法林治療，而不是使用新的口服抗凝藥改變治療。

    ☆ 對(duì)于需要抗凝治療但胃腸出血風(fēng)險(xiǎn)增加的患者，臨床醫(yī)師可能提供阿哌沙班。

    ☆ 對(duì)于不能使用華法林治療的患者，阿哌沙班是第一選擇，然后是其他新抗凝藥中的一種（B級(jí)）。如果這些新藥都不可用，那么聯(lián)合阿司匹林與氯吡格雷也可以使用（C級(jí)）。

    高齡老人抗凝推薦

    針對(duì)同一對(duì)象卻不同于其他指南的可能是特殊群體的特殊推薦。例如，指南支持可能易摔倒的老年人使用抗凝藥進(jìn)行治療。

    Culebras博士評(píng)論道：“由于他們摔倒具有出血風(fēng)險(xiǎn)，因此傳統(tǒng)的治療方法是不向這些患者提供抗凝藥，但AF與卒中風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增加而增加，這恰恰是需要這些治療的群體。”他援引一項(xiàng)研究提示，患者每年必須摔倒295次才能抵消服用抗凝藥預(yù)防卒中的好處。

    對(duì)于老年人，指南聲明：

    B級(jí)：

    ☆ 如果伴有NVAF的老年人（年齡>75歲）最近沒有無緣由出血或顱內(nèi)出血，那么臨床醫(yī)師應(yīng)該定期向他們提供口服抗凝藥。

    ☆ 臨床醫(yī)師可能會(huì)向伴有癡呆或偶然跌倒的NVAF老年人提供口服抗凝藥。然而臨床醫(yī)師需要忠告患者或其家屬，對(duì)于伴有中度至重度癡呆或經(jīng)常跌倒的患者來說，口服抗凝藥的風(fēng)險(xiǎn)效益比是不確定的。

    發(fā)展中國(guó)家的特殊推薦

    Culebras博士考慮到美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)的全球覆蓋范圍，因此這些指南也包括那些可能沒有或支付不起新口服抗凝藥的發(fā)展中國(guó)家的NVAF治療。

    對(duì)于這些國(guó)家，他們推薦聯(lián)合三氟柳與醋硝香豆醇，這在大多數(shù)國(guó)家都能獲得，并且這一使用的推薦獲得高質(zhì)量研究的支持。

    發(fā)展中國(guó)家患者的推薦是：

    B級(jí)：

    ☆ 對(duì)于具有中度卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者，三氟柳600mg/d+醋硝香豆醇的中等強(qiáng)度抗凝治療（INR 1.25-2.0）可能比醋硝香豆醇單獨(dú)使用（較高的INR 2.0-3.0）在減少卒中風(fēng)險(xiǎn)方面更有效。

    AF門診病人檢測(cè)

    至于篩查AF,指南推薦長(zhǎng)期檢測(cè)隱源性卒中患者。推薦是：

    C級(jí)：

    ☆ 對(duì)于曾遭遇過隱源性卒中且無已知AF的患者，臨床醫(yī)師可能獲得更長(zhǎng)周期的心律調(diào)查研究（如一周或多周），而不是縮短周期（如24小時(shí)）。

    Culebras博士在Medscape醫(yī)學(xué)新聞中介紹，該指南是根據(jù)顯示支持長(zhǎng)周期檢測(cè)的啟發(fā)性證據(jù)的小型研究制定的。但2014年國(guó)際卒中大會(huì)（ISC）上報(bào)告的CRYSTAL-AF研究顯示的更清楚。

    Culebras博士說：“當(dāng)我們回顧文獻(xiàn)時(shí)，這些結(jié)果并不可用，因此我們無法給出A級(jí)或B級(jí)推薦。但如果他們已經(jīng)可用，目前的C級(jí)推薦將明確升級(jí)。”

    下載：AAN非瓣膜性房顫患者的卒中預(yù)防指南——病例學(xué)習(xí)下載：AAN非瓣膜性房顫患者的卒中預(yù)防指南——幻燈編譯自：New AAN Guidelines on Stroke Prevention in AF.Medscape.February 24, 2014指南全文鏈接：http://www.neurology.org/content/82/8/716.full.html