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2018年4月18日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)的通知》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號(hào)），對(duì)十八項(xiàng)核心制度做了定義和說明。其中第一項(xiàng)便是首診負(fù)責(zé)制度，那么什么是首診負(fù)責(zé)制度？首診負(fù)責(zé)制度面臨哪些法律風(fēng)險(xiǎn)？又該如何防范？

本文筆者通過列舉四個(gè)違反“首診負(fù)責(zé)制度”的典型案例，淺析其中的法律風(fēng)險(xiǎn)及其防范，供各位同仁一起交流學(xué)習(xí)。

一、什么是首診負(fù)責(zé)制度？

（一）定義

首診負(fù)責(zé)制度指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室的首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。

（二）基本要求

1.明確患者在診療過程中不同階段的責(zé)任主體。

2.保障患者診療過程中診療服務(wù)的連續(xù)性。

3.首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。

4.非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

 

二、首診負(fù)責(zé)制度面臨哪些法律風(fēng)險(xiǎn)？

（一）病歷書寫不規(guī)范

方某權(quán)、方某偉等醫(yī)療損害責(zé)任糾紛（2021）云0624民初386號(hào)

2020年9月2日02:40分左右，患者方某某因身體不適，前往某縣衛(wèi)生院就診，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為急性胃腸炎，支付醫(yī)療費(fèi)用84.59元，隨即進(jìn)行靜脈輸液治療。04:40分，方某某突發(fā)身體不適，家屬立即呼叫醫(yī)生進(jìn)行搶救。05:15分因搶救無效，醫(yī)院宣布臨床死亡。

司法鑒定意見認(rèn)為：醫(yī)院存在如下過錯(cuò)：“1.未按《病歷書寫基本規(guī)范》及《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》的《首診負(fù)責(zé)制度》相關(guān)規(guī)定書寫門（急）診病歷；2.2020年09月02日02:40分左右就診時(shí)，血壓高、心律快且因惡心、腹瀉就診，醫(yī)方對(duì)病情未引起重視，未按醫(yī)療原則進(jìn)行血常規(guī)、電解質(zhì)檢驗(yàn)及心電圖檢查，在無完善實(shí)驗(yàn)室檢查及客觀情況下進(jìn)行輸液治療，對(duì)其病情的診治存在延誤。醫(yī)方存在的過錯(cuò)與被鑒定人方某某死亡的損害后果之間存在因果關(guān)系，建議過錯(cuò)原因?yàn)橥仍颍^錯(cuò)比例為50%?！?/span>

最終，法院判決醫(yī)方賠償責(zé)任比例酌定為60%。

（二）對(duì)疾病的嚴(yán)重性預(yù)見不夠

李某兵、吳某紅等與某市中心醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛（2020）鄂0704民初419號(hào)

2019年5月25日8時(shí)許，李某因發(fā)熱，由其父李某兵等人帶至某市中心醫(yī)院門診就診，門診掛號(hào)兒科，該科醫(yī)生接診后，門診臨床診斷為發(fā)熱，接診醫(yī)生開具全血細(xì)胞計(jì)數(shù)+5分檢測(cè)（門診手指血）檢驗(yàn)項(xiàng)目申請(qǐng)單，李某門診采血檢查，接診醫(yī)生在查看檢驗(yàn)報(bào)告后，開具兒科處方箋，診斷：發(fā)熱，Rp0.9氯化鈉注射液（內(nèi)封式）{甲類藥品}，規(guī)格0.9×100ml，數(shù)量4袋，單次劑量100ml，執(zhí)行頻次每天一次，用法靜脈輸液（小兒）；注射用頭孢西丁納液{乙類藥品}，規(guī)格1克，數(shù)量8支，單次劑量2克，執(zhí)行頻次每天一次，用法靜脈輸液（小兒），后李某家屬在某市中心醫(yī)院藥房領(lǐng)取上述藥品并在該院門診進(jìn)行了輸液。

次日下午15時(shí)，李某家屬帶其到某市婦幼保健院就診，該院建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。當(dāng)晚18時(shí)許，李某被送至某市婦女兒童醫(yī)院保健中心小兒神經(jīng)內(nèi)科就診，并住院治療，住院2天，2019年5月28日出院。5月29日，李某死亡，居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書載明死亡原因?yàn)榧毙阅X病綜合癥。

司法鑒定意見認(rèn)為：被鑒定人李某（已故）死亡原因?yàn)榧毙阅X水腫、腦疝形成、呼吸衰竭所致；接診專家與掛號(hào)專家不一致，與治療后果無明顯關(guān)系；從醫(yī)方開出四天的抗菌素輸液治療分析，醫(yī)方存在對(duì)被鑒定人病情危重程度在診斷思維上存在認(rèn)識(shí)不足，沒有留觀，收入院或轉(zhuǎn)院治療，為醫(yī)方存在不足；鑒定意見為：被鑒定人李某（已故），在醫(yī)方治療過程中，醫(yī)方存在過失，醫(yī)方負(fù)次要責(zé)任，其過失參與度為20%-30%左右。

最終，法院判決某市中心醫(yī)院按25%的比例承擔(dān)責(zé)任。

（三）超出執(zhí)業(yè)范圍未會(huì)診

張某昆、某市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛（2021）云01民終8940號(hào)

2019年6月5日，原告張某昆因“扭傷左足背致趾骨損傷”到被告中醫(yī)院骨科門診（呈貢）治療，經(jīng)ＤＲ會(huì)診檢報(bào)告單檢查顯示：左足第1趾骨遠(yuǎn)節(jié)基底部局部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)欠規(guī)整，被告中醫(yī)院骨科醫(yī)師開具門診處方箋，予以中藥包水煎后每日三次熏洗患處；2019年6月9日、6月10日，原告張某昆因“左足背皮疹、水泡，伴疼痛感、瘙癢感”到被告中醫(yī)院骨科門診（呈貢）治療，診斷為：大皰表皮松解癥型藥疹，予以“氫化可的松注射液、硼酸溶液、醋酸潑尼松片”治療。2019年7月16日，原告張某昆因“入睡困難伴耳鳴1月余”至被告中醫(yī)院針灸科（呈貢）住院治療，后經(jīng)過治療于2019年8月7日出院，住院22天。

司法鑒定意見認(rèn)為：某市中醫(yī)醫(yī)院接診醫(yī)生（骨科專家）的執(zhí)業(yè)范圍為“外科專業(yè)”，張某昆所患疾病屬于皮膚××學(xué)范圍，某市中醫(yī)醫(yī)院為張某昆提供的診療與《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)生法》規(guī)定不符。根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號(hào)）及《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》“如果患者所患疾病屬于執(zhí)業(yè)范圍之外，應(yīng)通過會(huì)診轉(zhuǎn)至相關(guān)科室開展診療”；張某昆情況應(yīng)?？浦委?，而某市中醫(yī)醫(yī)院在2019年6月9日、2019年6月10日為張某昆提供的診療行為違反會(huì)診制度。因某市中醫(yī)醫(yī)院于2019年6月9日及2019年6月10日超執(zhí)業(yè)范圍、違反會(huì)診制度為張某昆提供的診療行為存在過錯(cuò)，所以推定某市中醫(yī)醫(yī)院承擔(dān)張某昆接觸性皮炎治療時(shí)間延長(zhǎng)的完全責(zé)任。

最終，法院判決某市中醫(yī)醫(yī)院為張某昆提供的診療行為存在過錯(cuò)，推定其過錯(cuò)是張某昆接觸性皮炎治療時(shí)間延長(zhǎng)的完全責(zé)任。

（四）轉(zhuǎn)醫(yī)運(yùn)送不及時(shí)

楊某澤、楊某女與某市某鎮(zhèn)第二衛(wèi)生院、某市人民醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案（2020）粵08民終3257號(hào)

楊某澤、楊某女是夫妻關(guān)系，是楊某儒的父母。楊某儒因“反復(fù)發(fā)熱、咳嗽咽痛”多天身體不適，楊某女帶其于2018年2月23日上午9：45到某衛(wèi)生院掛號(hào)，初步診斷：心悸。某衛(wèi)生院于10：12作出的心電圖顯示“竇性心動(dòng)過速、PⅡⅥ增大、A型心室預(yù)激”。某衛(wèi)生院接診醫(yī)生認(rèn)為衛(wèi)生院無法處理，建議楊某儒到某市人民醫(yī)院治療。10：13分楊某儒離開某衛(wèi)生院。隨后，楊某女與楊某儒自行坐車前往某市人民醫(yī)院，楊某儒于13：25出現(xiàn)病危情況，于15：03經(jīng)搶救無效死亡。

司法鑒定意見認(rèn)為：某市某鎮(zhèn)第二衛(wèi)生院作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)條件存在局限性，其建議楊某儒到上一級(jí)醫(yī)院就診已盡到了轉(zhuǎn)醫(yī)說明告知義務(wù)，但并未按首診負(fù)責(zé)制及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十一條規(guī)定做好寫好病歷、進(jìn)行必要的醫(yī)療處置及充分的病情交待、途中風(fēng)險(xiǎn)告知，并落實(shí)好接收醫(yī)院和及時(shí)轉(zhuǎn)醫(yī)運(yùn)送工作，也無證據(jù)證明楊某儒拒絕轉(zhuǎn)醫(yī)運(yùn)送，由于轉(zhuǎn)醫(yī)運(yùn)送不及時(shí)對(duì)楊某儒治療時(shí)機(jī)造成一定延誤，因此，某市某鎮(zhèn)第二衛(wèi)生院診療行為存在一定過錯(cuò)。

最終，法院酌情認(rèn)定某市某鎮(zhèn)第二衛(wèi)生院承擔(dān)10%責(zé)任。

三、如何防范首診負(fù)責(zé)制度的法律風(fēng)險(xiǎn)？

1.醫(yī)院應(yīng)明確本院診療科目，并公示讓醫(yī)務(wù)人員知曉。

2.明確患者在診療過程中不同階段的責(zé)任主體。首診醫(yī)師應(yīng)確保患者診療的連續(xù)性，并有醫(yī)學(xué)記錄體現(xiàn)首診醫(yī)師醫(yī)療行為的可追溯性。

3.首診醫(yī)師應(yīng)首先評(píng)估患者病情的危重程度，凡屬于急危重癥患者，必須首先給與積極的搶救治療，并在?？苹蚣痹\搶救醫(yī)師到場(chǎng)進(jìn)行搶救前全程陪同以及在需要時(shí)陪同送往搶救科室直至搶救科室醫(yī)師進(jìn)行搶救，交接病情并確人搶救能夠延續(xù)時(shí)。

4.首診醫(yī)師（科室）在遇到非本?？苹颊邥r(shí)或同時(shí)存在它科疾病需要會(huì)診時(shí)，應(yīng)首先排除該患者無本科情況，同時(shí)書寫門診會(huì)診記錄（注明無本科情況），評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)后妥善轉(zhuǎn)運(yùn)和交接患者，嚴(yán)禁口頭要求患者換號(hào)轉(zhuǎn)往它科治療。

四、結(jié) 語

醫(yī)療質(zhì)量和安全是醫(yī)院發(fā)展的奠基石，直接關(guān)系到人民群眾的健康權(quán)益和對(duì)醫(yī)療服務(wù)的切身感受。了解和認(rèn)識(shí)首診負(fù)責(zé)制度面臨的法律風(fēng)險(xiǎn)并提前做好防范，將有助于減少醫(yī)患糾紛，極大地緩解當(dāng)下日益緊張的醫(yī)患關(guān)系。

來 源 | 求正沃德律師事務(wù)所

作 者 | 舒珍珍

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