一地醫(yī)保局更改細則：舉報騙保獎勵10萬！
2021-09-16 05:00
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來源：愛愛醫(yī)
作者：愛愛醫(yī)小編
責任編輯：愛愛醫(yī)小編
[導讀] 醫(yī)院醫(yī)院長親自出馬，忽悠廣場舞隊員“免費體檢”
兩家醫(yī)院騙保1300萬，法人落網(wǎng)
近日，青海公安偵破了特大詐騙醫(yī)?；鸢福瑑杉颐駹I醫(yī)院涉嫌騙保1300萬，醫(yī)院法人于9月1日被抓捕歸案。據(jù)報道，通過6個月的調(diào)查取證，警方發(fā)現(xiàn)兩家民營醫(yī)院自2018年至2020年以來，以虛開藥品、抬高售價、掛床住院等方式，長期騙取國家醫(yī)?；穑渖姘附痤~高達1350余萬元。9月1日，已經(jīng)掌握了大量證據(jù)的公安機關(guān)，查封了兩家醫(yī)院，將醫(yī)院的法人蔡某、祁某警方抓獲抓捕歸案。同時當場查扣了11臺電腦、近萬份記賬憑證、賬單、住院發(fā)票、總賬明細等涉案證物。經(jīng)審訊，犯罪嫌疑人蔡某、祁某二人對長期以來騙取國家醫(yī)?；鸬姆缸锸聦嵐┱J不諱，兩名犯罪嫌疑人被依法采取刑事拘留強制措施。
民營醫(yī)院騙保超千萬，屢見不鮮
從近年國家及地方醫(yī)保局通報的案件來看，民營醫(yī)療機構(gòu)已成騙保重災區(qū)，而被官方通報的民營醫(yī)院騙保金額超千萬的案例已經(jīng)屢見不鮮，騙保方式也是花樣百出。而在這些騙保的民營醫(yī)院中，讓小編印象最深的是哈爾濱慈愛醫(yī)院。這家醫(yī)院為了騙保，由院長親自出馬，將目光轉(zhuǎn)向了廣場舞群體。
據(jù)相關(guān)報道，該院院長利用自己戶外運動協(xié)會會長的身份，忽悠廣場舞隊員到醫(yī)院進行“免費體檢”、住院等。然后通過偽造醫(yī)療文書、虛開診療服務和串借醫(yī)保卡、患者掛床住院等手段來騙取醫(yī)保。截止2020年5月，由公安部門調(diào)查出，該醫(yī)院總共涉案人員有58名，騙取省、市醫(yī)?；鸶哌_1800余萬元。而“陰陽處方”則是不少醫(yī)療機構(gòu)慣用的騙保伎倆。2019年4月12日，在長沙市召開的“2019年省市聯(lián)合打擊欺詐騙保專項行動推進會”上，便通報了三起欺詐騙取醫(yī)保基金典型案件，其中長沙普濟醫(yī)院因制作“陰陽處方”騙取醫(yī)?；?529.25萬元而被作為典型案例通報。據(jù)悉，在2013年至2015年，犯罪嫌疑人林某耀擔任該醫(yī)院院長期間，為獲取非法利益，要求臨床醫(yī)生結(jié)合病人及病情制作“陰陽處方”，其中一處方用于報銷醫(yī)保，另一用于實際治療，醫(yī)保報銷的處方用藥遠遠大于實際治療處方用藥。目前涉案的24名嫌疑人全部落網(wǎng)。
事實上，不管醫(yī)療機構(gòu)采用哪種方式騙保，一旦觸犯到法律紅線，都會受到嚴厲處罰。裁判文書網(wǎng)公示的多家騙保案件表明，此類民營醫(yī)院騙保案，除了涉案醫(yī)院被處罰金外，被追究刑責的醫(yī)院投資人、管理人員、醫(yī)護人員等也多以詐騙罪判刑。
上海：舉報騙保最高可獲10萬元獎勵
近年來，隨著國家對騙保打擊力度越來越大，各地方那個也紛紛出臺了相關(guān)的政策響應。近日，為鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，上海市醫(yī)保局印發(fā)了修訂后的《上海市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則（試行）》。在《細則》中，明確了舉報有功等級，并且規(guī)定：按照程序確認舉報人的身份后，將會按照查實欺詐騙取醫(yī)療保障基金金額的一定比例，對符合條件的舉報人予以獎勵。具體獎勵金額分檔超額累進計算：（一）查實金額在10萬元以下（含10萬元）的部分，根據(jù)舉報有功等級由高到低，分別按7％，5％，3％給予獎勵，不足500元的補足500元；（二）查實金額在10萬元以上50萬元以下（含50萬元）的部分，根據(jù)舉報有功等級由高到低，分別按6％，4％，2％給予獎勵；（三）查實金額在50萬元以上的部分，根據(jù)舉報有功等級由高到低，分別按5％，3％，1％給予獎勵；除此之外，《細則》還指出，如下8項行為屬于涉及定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為：1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；3.將應由個人負擔的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；4.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；5.為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡記賬服務的；7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫(yī)療保障基金支出的。事實上除了上海市外，不少地區(qū)在“社會監(jiān)督”上，選擇了以最高10萬的價格獎勵騙保舉報。社會監(jiān)督在醫(yī)保監(jiān)管中占據(jù)的分量越來越重。
據(jù)統(tǒng)計，目前我國被納入醫(yī)保定點單位的非公醫(yī)療機構(gòu)有6萬多家，但醫(yī)保收入占非公立醫(yī)療機構(gòu)的比重超70%，由此可見民營醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保基金的依賴程度有多高。
2018年醫(yī)保局的成立，以及沈陽兩家醫(yī)院騙保事件的曝光，可謂是民營醫(yī)院與醫(yī)保基金這段糾葛故事中的又一分水嶺，在此之后，大批民營醫(yī)院涉嫌涉嫌騙保被查，一些失去定點資格的民營醫(yī)院甚至受到直接影響，關(guān)門倒閉。目前國內(nèi)醫(yī)保嚴查嚴打騙保的風暴還在持續(xù)。多地醫(yī)保局都在通過聯(lián)動執(zhí)法、突擊檢查、現(xiàn)場檢查、協(xié)議稽查、專家審查、明察暗訪等方式進行醫(yī)療騙保打擊。一些地區(qū)還有意強化醫(yī)保退出機制，將騙保行為追責到個人。誘導住院、低標住院、虛假診療、放寬入院指征、車輛接送、以體檢為由誘導病人的違規(guī)行為，都將被重點整治。相關(guān)案例便警鐘，值得每一家定點醫(yī)療機構(gòu)借鑒警醒。
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