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薛耀明，男，南方醫(yī)科大學(xué)教授，南方醫(yī)院內(nèi)分泌科室行政主任，醫(yī)學(xué)博士、博士研究生導(dǎo)師。

    一、前言

    Graves眼病（Graves' ophthalmopathy  GO） 也稱浸潤性突眼，是一種與自身免疫反應(yīng)相關(guān)的疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，Graves病患者中，約50%可出現(xiàn)有臨床表現(xiàn)的GO。多數(shù)GO呈輕度和自限性，只有約20-30%因影響患者美觀、視力及日常生活，需臨床處理。3-5%的GO患者可發(fā)生甲狀腺相關(guān)視神經(jīng)病變或角膜破裂（即威脅視力的GO），需臨床醫(yī)師緊急處理。誘發(fā)GO的危險(xiǎn)因素包括：甲狀腺功能亢進(jìn)癥的放射碘治療；吸煙；治療前T3高水平（≥325 ng/dL或≥5 nmol/L） ；治療前TRAb高水平（>50% TBII抑制或TSI>8.8 IU/L；放射碘治療后甲狀腺功能減退癥。

    目前國際上針對(duì)Graves眼病的診療指南僅有歐洲GO專家組（European Group on GO，EUGOGO）在2008年形成的專家共識(shí)。ATA/AACE有關(guān)Graves眼病的診療指南側(cè)重于GO患者控制甲亢方式的選擇而缺少針對(duì)GO的具體治療建議。中國甲狀腺疾病診治指南針對(duì)GO的治療多借鑒于國外，尚缺乏國內(nèi)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

    二、GO的診斷

    目前GO的診斷標(biāo)準(zhǔn)基本確立，EUGOGO已明確指出GO疑診及確診時(shí)所需符合的癥狀與體征，并提出了實(shí)用的GO臨床評(píng)估指標(biāo)。完整的GO臨床評(píng)估包括臨床活動(dòng)性評(píng)分和嚴(yán)重度評(píng)估兩部分，由內(nèi)分泌科醫(yī)師和眼科醫(yī)師協(xié)作完成。臨床活動(dòng)性評(píng)分采用CAS評(píng)分系統(tǒng)，CAS≥3分提示臨床活動(dòng)。（即以下7項(xiàng)表現(xiàn)各為1分，積分越多，活動(dòng)度越高。①自發(fā)性球后疼痛；②眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛；③眼瞼紅斑；④結(jié)膜充血；⑤結(jié)膜水腫；⑥肉阜腫脹；⑦眼瞼水腫。）

    嚴(yán)重度評(píng)估目前推薦EUGOGO分級(jí)，將GO分為輕度、中重度及威脅視力的GO三級(jí)。由于EUGOGO分級(jí)專業(yè)性強(qiáng)及對(duì)專業(yè)儀器、觀察者要求較高，在我國普及面窄，臨床上多用NOSPECS分級(jí)。更遺憾的是GO的診斷與臨床評(píng)估指標(biāo)尚未涵蓋實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)指標(biāo)。2007年始，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科對(duì)MRI 眶內(nèi)結(jié)構(gòu)定量分析在Graves眼病的應(yīng)用進(jìn)行 了系列研究，發(fā)現(xiàn)眶內(nèi)MRI能清楚顯示眼外肌、球后脂肪和視神經(jīng)軸的精細(xì)解剖結(jié)構(gòu)，檢出隱蔽病變部位，并可進(jìn)行定量研究，可作為GO診斷、臨床活動(dòng)評(píng)定、制定治療方案及療效預(yù)測的重要依據(jù)。

    三、GO的治療

    GO的治療因嚴(yán)重度和活動(dòng)度不同而方法有異。輕度GO，病程一般呈自限性，病情穩(wěn)定，治療以一般治療為主。中重度GO，雖暫無視力威脅，但其眼部病變已經(jīng)對(duì)其日常生活造成明顯影響，病情處于活動(dòng)期時(shí)，應(yīng)在一般治療的基礎(chǔ)上給予糖皮質(zhì)激素和/或球后放療。而處于非活動(dòng)期時(shí)，在病情至少穩(wěn)定6個(gè)月以上，考慮行康復(fù)手術(shù)。威脅視力的GO，病情危重，要求急診處理，包括靜脈滴注糖皮質(zhì)激素和/或手術(shù)治療（眼眶減壓術(shù)），不建議進(jìn)行球后放療。

    中重度活動(dòng)性GO的治療方法尚未統(tǒng)一，以下著重闡述。

    一般治療：包括局部治療和控制甲亢。局部治療包括：
    1、注意眼部衛(wèi)生及休息；
    2、佩戴茶色眼鏡，可緩解畏光癥狀及避免光、風(fēng)塵刺激；
    3、人工淚液，可緩解角膜異物感，亦有認(rèn)為GO患者淚液中存在大量炎癥因子，人工淚液不僅起潤滑作用，更可稀釋炎癥因子；
    4、夜間眼膏及干潔紗布遮蓋，保護(hù)角膜；
    5、抬高床頭或高枕睡眠，有助于緩解眶周水腫及次晨流淚、復(fù)視，必要時(shí)可予局部冷敷，利尿劑是否對(duì)浮腫有效尚無定論；
    6、輕度復(fù)視可予棱鏡矯正；
    7、強(qiáng)制性戒煙并避免二手煙區(qū)域。
    8、眼瞼明顯攣縮者可試用肉毒桿菌素注射。

    有效控制甲亢是基礎(chǔ)性治療，其方法包括放射性碘治療、甲狀腺切除手術(shù)治療、ATD治療。不同程度的GO應(yīng)選擇合適的控制甲亢的方法，對(duì)此ATA/AACE提出詳細(xì)建議。甲狀腺功能亢進(jìn)或減退均可促進(jìn)GO進(jìn)展，因此甲狀腺功能應(yīng)當(dāng)維持在正常范圍之內(nèi)，這要求內(nèi)分泌醫(yī)師謹(jǐn)慎選擇控制甲亢的治療方法，更依賴于GO患者定期、密切隨訪。

    糖皮質(zhì)激素治療：該療法對(duì)于軟組織癥狀療效佳，可口服、局部（球后或結(jié)膜下）、靜脈給藥。研究表明全身給藥療效優(yōu)于局部給藥，靜脈途徑較口服給藥具有更好療效、耐受性和更少副反應(yīng)。靜脈給藥方案較多，目前較推薦12周大劑量沖擊療法：甲強(qiáng)龍前六周0.5g/w，后六周0.25g/w，加入250ml生理鹽水，在60-90min靜滴。該療法被證實(shí)有效，且滿足激素治療足量、短療程的原則。同時(shí)還符合單次劑量不超過0.5g，累積劑量小于6g，非每日連續(xù)給藥的安全參數(shù)條件。應(yīng)注意的是，激素沖擊治療結(jié)束后患者應(yīng)臥床不少于1h，以避免大劑量GC誘發(fā)血壓、血鉀變化造成患者出現(xiàn)頭暈、乏力、肌肉麻痹等不適。同時(shí)應(yīng)注意激素沖擊前后對(duì)血常規(guī)、甲功、電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能、血糖、血壓、眼壓、心電圖、病毒性肝炎標(biāo)志物等指標(biāo)的監(jiān)測。完成12周療程后需進(jìn)行完整GO臨床評(píng)估以評(píng)估療效。亦有治療經(jīng)驗(yàn)建議如患者經(jīng)前六周治療未見療效，無須繼續(xù)后六周治療。

    球后放射治療：相關(guān)報(bào)道顯示，對(duì)GO患者的球后組織及眼外肌進(jìn)行照射，其有效率達(dá)60%。我科對(duì)此研究20余年，采用高能直線加速器治療GO，有效率達(dá)76.23%，尤其對(duì)緩解突眼、復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)障礙療效顯著。推薦方案20 Gy/眼，在2周內(nèi)分10-12次照射。近年來為減少不良反應(yīng)推薦在放療前用計(jì)算機(jī)輔助的CT定位，更有研究提示低累積照射量（10Gy）的治療效果與高累積照射量（20Gy）類似，且更易耐受。

    目前對(duì)于GO行球后放療和糖皮質(zhì)激素治療的安全性（尤其是遠(yuǎn)期安全性）、方案優(yōu)化、監(jiān)測指標(biāo)和監(jiān)測頻率等問題仍有待解決。國內(nèi)缺乏有關(guān)活動(dòng)性GO治療療效和安全性的臨床隨機(jī)對(duì)照研究。對(duì)此，南方醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科現(xiàn)正進(jìn)行一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、單盲臨床研究，比較球后放療聯(lián)合靜脈糖皮質(zhì)激素與單純球后放療對(duì)中重度Graves眼病的有效性和安全性。

    四、展望

    目前對(duì)GO的治療已經(jīng)取得一些進(jìn)展，但仍十分棘手，尚不能獲得完全的功能和外觀的改善。嚴(yán)重GO的治療更是一個(gè)臨床難題，未來通過開展新的治療及評(píng)估方法，希望攻克Graves眼病這一課題。綜合性醫(yī)院組建GO的多學(xué)科?？茍F(tuán)隊(duì)并積極開展我國GO研究，對(duì)豐富我國關(guān)于GO診斷與治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，進(jìn)一步提高我國GO的診療水平將有大的促進(jìn)作用。