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    對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，問(wèn)病史是很重要的事情，做臨床工作做久了，就會(huì)意識(shí)到病史的重要性。廢話(huà)不多說(shuō)，故事講起來(lái)。

    1.熊孩子學(xué)業(yè)壓力大，結(jié)果……

    在兒童神經(jīng)內(nèi)科收治了一個(gè)5歲小病號(hào)，主訴“頭痛、視力模糊3天”，入院全身大查體未見(jiàn)陽(yáng)性體征，轉(zhuǎn)科查體眼科查體、神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常，入院后眼底檢查、視野檢查、頭顱CT、腦電圖等相關(guān)檢查均正常，每天例行查房小病號(hào)訴“眼睛不適”，偶爾訴“視力模糊”，例行查體未見(jiàn)明顯異常。這讓我這管床醫(yī)生很詫異，我抽時(shí)間和小病號(hào)父母聊天，得知小病號(hào)父母極其重視教育，小病號(hào)每天除了上學(xué)，回家之后都安排了課外班，就連周末也是排滿(mǎn)了課程，根本沒(méi)有休息時(shí)間。小病號(hào)是某天早上起床后突然說(shuō)自己不舒服，媽媽追問(wèn)哪里不舒服，小病號(hào)說(shuō)“頭痛，眼睛看不清楚”，媽媽嚇壞了，那天沒(méi)帶小病號(hào)去上課，在家休息了1天，接下來(lái)的2天，小病號(hào)都說(shuō)自己“頭痛，眼睛看不清楚”，媽媽急壞了，帶她來(lái)住院看病，就收到了神經(jīng)內(nèi)科分給我管。

    我又單獨(dú)找小病號(hào)聊天，陪她玩耍了一會(huì)，拿彩色的圖畫(huà)貼紙以游戲的方式測(cè)試她的視力，結(jié)果視力正常啊。這更加印證了我的想法，小病號(hào)可能是詐病，借故不去參加培訓(xùn)課。于是我又花時(shí)間單獨(dú)和小病號(hào)聊天，可能是小病號(hào)住院也住煩了，很快就承認(rèn)了自己是不想去上課，所以說(shuō)自己不舒服，當(dāng)她說(shuō)“頭痛，眼睛看不清楚”的時(shí)候，媽媽同意她不去上課，所以她就接著用這個(gè)理由逃避去上課。病因搞清楚了，我又單獨(dú)和小病號(hào)父母談了談，小病號(hào)就這樣出院了。當(dāng)時(shí)真是感慨萬(wàn)分，問(wèn)清楚起病原因，很重要?。?br />
    2.一顆青春痘引發(fā)的“悲劇”

    我在ICU病房轉(zhuǎn)科的時(shí)候，急診凌晨四點(diǎn)搶救車(chē)推上來(lái)一個(gè)戴口罩12歲的小姑娘，我簡(jiǎn)單評(píng)估了一下，不是急危重癥，暫時(shí)不需搶救，聽(tīng)交接班醫(yī)生說(shuō)是一個(gè)重癥感染。ICU護(hù)士是深經(jīng)百煉的，立刻開(kāi)始全身檢查，兩個(gè)小護(hù)士把口罩摘掉那一刻，突然大喊“啊，嚇?biāo)懒恕?，緊接著小姑娘開(kāi)始哇哇哭，眼淚嘩嘩順著鼻子流，邊哭邊說(shuō)，”姐姐，我是不是特別丑”。ICU重癥感染很常見(jiàn)，但很少有顏面部?jī)H僅累及鼻部（皮膚和軟骨）的重癥感染，小姑娘鼻部皮膚和鼻軟骨都嚴(yán)重破壞，鼻子外觀全毀了，只看得兩個(gè)黑漆漆的窟窿，也難怪護(hù)士會(huì)嚇壞。小姑娘接著發(fā)問(wèn)，“我可以整形嗎？整形會(huì)好嗎？”哄了半天，小姑娘才肯停止哭泣，趕緊開(kāi)始整理病史。

    入院前2月患兒當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為幼年類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，開(kāi)始激素治療，療程1個(gè)月，激素逐漸減停。入院前2周患兒出現(xiàn)鼻部感染、肺部感染，停激素，積極應(yīng)用頭孢類(lèi)抗生素抗感染，但患兒感染加重并擴(kuò)散，以鼻部感染和脾臟多發(fā)膿腫為主要表現(xiàn)，轉(zhuǎn)診至當(dāng)?shù)厣霞?jí)醫(yī)院應(yīng)用萬(wàn)古霉素、美羅培南治療10天，鼻部皮膚及軟骨潰爛，脾臟多發(fā)膿腫，當(dāng)?shù)亟ㄗh來(lái)北京治療。

    反復(fù)追問(wèn)病史，家長(zhǎng)否認(rèn)其他特殊病史，但我還是覺(jué)得病史有遺漏的地方?；純浩⑴K多發(fā)膿腫，考慮血源性播散，但患兒鼻部感染程度很重，全身其他部位并未找到明顯感染灶。本患兒發(fā)病年齡大，僅鼻部感染，脾臟多發(fā)膿腫，肺炎當(dāng)?shù)乜垢腥局委熀棉D(zhuǎn)，結(jié)合患兒應(yīng)用激素，免疫力低下，是有可能出現(xiàn)感染加重甚至感染擴(kuò)散，暫時(shí)不考慮免疫缺陷。但為什么患兒鼻子感染會(huì)如此嚴(yán)重？

    鼻部分泌物培養(yǎng)為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，萬(wàn)古霉素、利奈唑胺敏感，繼續(xù)萬(wàn)古霉素感染治療，脾臟多發(fā)膿腫逐漸好轉(zhuǎn)。

    一天查完房和小姑娘聊天，小姑娘說(shuō)她要整容，她說(shuō)她現(xiàn)在的樣子不敢上學(xué)，也不會(huì)有男朋友。我就一邊干活一邊安慰她。她突然說(shuō)，“都怪媽媽?zhuān)且o我擠鼻子上的痘痘”。納尼？？？再次追問(wèn)，小姑娘說(shuō)，她鼻子上有一個(gè)特別紅的大痘痘，她媽媽說(shuō)痘痘擠掉就好了，于是就不顧孩子反對(duì)，硬生生在孩子服用激素免疫力低下的時(shí)候，把鼻子上的痘痘擠了。

    我去和她父母核實(shí)病史的時(shí)候，她媽媽一開(kāi)始還是否認(rèn)的，爸爸一副不知情的表情。當(dāng)我跟她講孩子用激素免疫力低，鼻部痘痘的菌剛好又是耐藥菌，擠痘痘使耐藥菌入血，造成血源性播散，脾臟血液豐富，導(dǎo)致脾臟多發(fā)膿腫，還好沒(méi)有腦膿腫……我還沒(méi)說(shuō)完，她媽媽開(kāi)始哇哇大哭，說(shuō)“都是我的錯(cuò)，別人都說(shuō)，痘痘擠掉，好的快。我就把娃鼻子上的痘痘擠掉了，當(dāng)時(shí)娃疼的直哭，結(jié)果痘痘并沒(méi)好，過(guò)兩天我又?jǐn)D了一次，后來(lái)鼻子開(kāi)始發(fā)炎，我也沒(méi)太在意……”

    好在這12歲姑娘順利出院，帶藥回家了。

    科普一下：“危險(xiǎn)三角區(qū)”是指外鼻前庭和上唇之間形成的三角區(qū)，這里的靜脈（內(nèi)眥靜脈）經(jīng)眼上、眼下靜脈與顱內(nèi)海綿竇相通，而且面部靜脈叉沒(méi)有瓣膜，血脈可上下流通。這個(gè)三角區(qū)的炎癥若處理不當(dāng)，很容易擴(kuò)散到顱內(nèi)并引起顱內(nèi)感染，產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至引起死亡。因此，當(dāng)鼻前庭或上唇部位患癤腫時(shí)，一定要重視，應(yīng)用大量廣譜抗生素控制感染，特別要嚴(yán)禁擠壓或**，以免引起炎癥擴(kuò)散。如果一旦出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)、劇烈頭痛以及患側(cè)眼瞼結(jié)膜水腫等癥狀，必須及早去醫(yī)院積極治療，切不可疏忽大意。

    這個(gè)姑娘好在MRSA入血之后，只是引起脾臟多發(fā)膿腫，并未造成顱內(nèi)膿腫、肝膿腫等并發(fā)癥，預(yù)后還好。想想未學(xué)醫(yī)的孩童時(shí)代，遇到痘痘，也會(huì)擠壓，非要把感染的白膿尖干掉才死心。此時(shí)不禁感慨自己命大，在此，我呼吁醫(yī)學(xué)科普深入市井街頭，要告誡青少年平時(shí)要注意保護(hù)“三角區(qū)” 不讓他們?cè)凇拔ｋU(xiǎn)三角區(qū)”內(nèi)擠、壓、**或用指甲去撓抓。對(duì)鼻前庭的慢性炎癥要積極治療，尤其要戒除不良習(xí)慣，如挖鼻孔、拔鼻毛等，因?yàn)檫@樣會(huì)損傷鼻子的前庭皮膚，致使病菌有機(jī)可乘。

    3.厲害了我的院總，發(fā)散思維證病因

    在ICU輪轉(zhuǎn)期間，另一個(gè)團(tuán)隊(duì)收了一個(gè)16歲發(fā)熱待查的小姑娘，持續(xù)高熱，感染指標(biāo)升高，但就是找不到感染灶。除外了類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（全身型）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血液病等，就是找不到病因，全身篩查也找不到明確的感染灶。反復(fù)追問(wèn)家長(zhǎng)及患兒病史，未果，真成了疑難病例。

    晚上ICU院總值班轉(zhuǎn)病房，突然靈機(jī)一動(dòng)，說(shuō)“明天給她抽一管血，查血Hcg”，當(dāng)時(shí)我們就被院總的發(fā)散思維折服了。

    第二天查血HcG升高，超聲科婦科掃查宮腔內(nèi)少量軟組織，考慮不全流產(chǎn)、宮內(nèi)感染。在證據(jù)面前，小姑娘終于承認(rèn)了，自己偷偷和小男友啪啪啪之后意外懷孕，瞞著父母，去小診所藥物流產(chǎn)，出現(xiàn)不全流產(chǎn)。事后自己又沒(méi)照顧好自己，導(dǎo)致宮內(nèi)感染，持續(xù)高熱。當(dāng)小姑娘父母得知孩子病因的時(shí)候，真的是一臉嘩然，緊接著是一臉羞愧。

    好在小姑娘也算及時(shí)找到了病因，確診后及時(shí)清理宮腔，積極抗感染之后，好轉(zhuǎn)出院。如果當(dāng)時(shí)小姑娘不隱瞞病情，那么診斷和治療會(huì)更及時(shí)，也省了很多為篩查病因而做的檢查。當(dāng)然，如果小姑娘的父母，對(duì)子女足夠了解，足夠關(guān)愛(ài)，小姑娘恐怕也不會(huì)瞞著父母自己去做藥物流產(chǎn)，也不會(huì)自己不全流產(chǎn)后仍不愛(ài)惜自己身體，導(dǎo)致宮內(nèi)感染。

    追究誰(shuí)的責(zé)任并不重要，更重要的是使青少年生理知識(shí)的廣泛普及。而且，家長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)更加了解和關(guān)愛(ài)子女，不僅僅是關(guān)心子女衣食住行。而是家長(zhǎng)與子女更深入了解，當(dāng)子女遇到困難或者做錯(cuò)事的時(shí)候，能夠贏得子女信任并充當(dāng)決策者，避免子女受到更多傷害。

    臨床工作繁忙，經(jīng)常問(wèn)完病史，開(kāi)始完善相關(guān)輔助檢查協(xié)助診斷，當(dāng)我們?cè)\斷不能明確的時(shí)候，才回頭重新追問(wèn)病史。就此，我個(gè)人覺(jué)得問(wèn)病史，并不是書(shū)寫(xiě)完大病歷就結(jié)束了，每天查房，每次病情溝通，都應(yīng)當(dāng)對(duì)有疑問(wèn)的地方重新發(fā)問(wèn)，重新核實(shí)。問(wèn)病史，就是要一直發(fā)問(wèn)下去。