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    2015年6月28日，在中國卒中學(xué)會第一屆學(xué)術(shù)年會暨天壇國際腦血管病會議的腦出血論壇上，暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)內(nèi)科褚曉凡教授就腦出血后再發(fā)風(fēng)險評估與二級預(yù)防進(jìn)行了分析與討論。詳細(xì)內(nèi)容如下：

    一、概述

    原發(fā)性腦出血實際上指的是腦實質(zhì)內(nèi)出血，也指非外傷性出血，占全部腦卒中的10-30%.中國腦出血發(fā)病率大概在23%左右，國外的報道比我們低，10-15%左右。

    原發(fā)性腦出血可分為高血壓腦出血和淀粉樣變腦出血，前者又叫深部腦出血和非腦葉出血，基本發(fā)生在基底節(jié)、腦干和小腦。后者又叫腦葉出血，基本位于額葉、顳葉和枕葉。腦出血的死亡率非常高，但實際上在院死亡率我們國內(nèi)并不是很高，需要注意再發(fā)因素。原發(fā)性腦出血再發(fā)出血風(fēng)險因素主要包括原發(fā)性淀粉樣血管病、高血壓控制不佳、華法林相關(guān)腦出血，以及抗栓溶栓后腦出血。

    腦出血后我們應(yīng)該怎么辦，是預(yù)防出血還是缺血？據(jù)統(tǒng)計，腦出血后每年再發(fā)腦出血為4.2%,而腦出血后腦缺血再發(fā)風(fēng)險為6.96%;腦出血中出血再發(fā)33%,腦出血中缺血再發(fā)約63%.因此，任何病人腦出血后我們都要評估這個病人容易發(fā)生再發(fā)出血，還是容易再發(fā)缺血。

    二、腦出血后再發(fā)風(fēng)險評估

    腦出血與腦梗死各有其危險因素，前者包括血液病、腦淀粉樣血管病、動脈瘤和動靜脈畸形等，后者包括動脈炎、抗磷脂抗體綜合征、蛋白C和蛋白S異常和各種栓子等。但實際上，缺血性與出血性卒中存在內(nèi)在聯(lián)系，除上述因素外，他們還有共同的因素，如高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、年齡等。在病理上我們通常能夠看到兩者都有明顯的動脈粥樣硬化和小血管病變。

    《Stroke》雜志曾發(fā)表一篇文章顯示，腦出血后繼發(fā)腦梗死和心梗比出血復(fù)發(fā)常見。我們對2012年3月-2013年3月連續(xù)219例急性腦出血患者進(jìn)行了為期1年的隨訪，隨訪至2014年3月。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，發(fā)病年齡分布在21--89歲，平均年齡55.7±15.1歲，其中51.1%為40--59歲。12個月的住院死亡率是22%,遠(yuǎn)低于國外的死亡率。腦出血患者1年內(nèi)隨訪MRS評分情況，發(fā)病1年內(nèi)神經(jīng)功能逐漸好轉(zhuǎn)，6個月MRS評分0-2分近50%.卒中復(fù)發(fā)方面，1年腦出血復(fù)發(fā)再發(fā)率為2.5%,2例為基底節(jié)出血復(fù)發(fā)，3例為腦葉出血復(fù)發(fā)；1年缺血性卒中發(fā)生率為4.57%.當(dāng)時的統(tǒng)計結(jié)果是陰性的，單獨把腦葉出血排除之后，P值為0.8%,也就是我們完全可以把高風(fēng)險的出血和高風(fēng)險的缺血分開，如果進(jìn)行研究的話，可能會得到更精準(zhǔn)的治療。

    我們又進(jìn)行了高血壓腦出血頸動脈硬化情況調(diào)查，對高血壓腦出血連續(xù)病例50例行頸動脈彩超，其中基底節(jié)腦出血42例，腦葉及腦干出血8例，發(fā)現(xiàn)在基底節(jié)腦出血中動脈硬化達(dá)75%,其中不穩(wěn)定斑塊高達(dá)45.5%.另外高血壓占80%多，糖尿病比例也非常高，低密度脂蛋白為3.23%.

    根據(jù)上述研究可以得出以下結(jié)論：1）本組患者，高血壓腦出血為主要人群，常常合并腦動脈粥樣硬化。2）腦出血后剔除腦葉出血后，缺血再發(fā)風(fēng)險明顯大于出血再發(fā)風(fēng)險p<0.01.3）高血壓腦出血后應(yīng)做核磁共振SWI、血管評估、血脂檢查、ESSEN評分等方法。評估出血和缺血再發(fā)風(fēng)險。

    三、腦出血二級預(yù)防策略探討

    眾所周知，缺血性卒中二級預(yù)防的三大基石是他汀類藥物、抗血小板藥物和降壓藥物，而腦出血需要嗎？高血壓腦出血和CAA腦出血再發(fā)出血的預(yù)防，毫無疑問就是控制血壓，而前者不單單是控制血壓，還有抗栓治療和降血脂，那么什么時間使用抗栓治療和降血脂治療？以及患者腦出血后需不需要預(yù)防缺血性卒中？

    2010版AHA指南推薦，有確切適應(yīng)癥需要這些藥物治療時，所有ICH后均可考慮抗血小板治療（IIb,B）。2014版AHA指南新增加了一條建議，即腦出血后阿司匹林單藥治療可以在幾天后恢復(fù)進(jìn)行，具體時間不定（IIa,B）（新推薦）。2003年歐洲推薦，腦出血再發(fā)風(fēng)險和存在發(fā)生缺血性卒中風(fēng)險的具體情況，抗血小板治療需個體化。

    他汀類藥物對腦出血患者有什么影響呢？一項回顧性隊列研究納入三千多例病例，分配至給予或不給予他汀治療組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，入院給予他汀治療，腦出血預(yù)后有較好30天生存率；相反不給他汀藥物和停用他汀藥物與預(yù)后不良相關(guān)。也就是說，早期他汀治療是安全的，病人是獲益的。

    關(guān)于抗血小板治療，有文章報告，腦出血再發(fā)跟出血部位有關(guān)，跟腦葉出血和深部出血是有關(guān)聯(lián)的，而與阿司匹林使用沒有關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，阿司匹林可減少腦出血后缺血事件的發(fā)作，與腦出血再發(fā)沒有直接的相關(guān)性。根據(jù)這個相關(guān)性我們設(shè)計了一個安全性研究，發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中發(fā)病率高于出血性腦卒中，腦出血后患者缺血風(fēng)險大于出血。此外，阿司匹林在腦血管病二級預(yù)防中證明是有效的，是三位一體不可缺少的。那腦出血后是否應(yīng)用阿司匹林，什么時候使用？我們評估了缺血高?；颊甙l(fā)病30天后應(yīng)用阿司匹林治療的安全性，并隨訪一年，觀察出血和缺血再發(fā)風(fēng)險。研究總共納入六十幾例患者，阿司匹林組34例，對照組32例，基線特征相差不大，兩組之間沒有顯著差異。從兩組的神經(jīng)功能平分可以看出，阿司匹林組略好于對照組，但由于病例太少，最后的結(jié)果是陰性的，所以下一步應(yīng)做大規(guī)模的多重性研究。另外發(fā)生缺血事件的比較，阿司匹林缺血發(fā)生率大概是3.2%,對照組的缺血事件發(fā)生率12.5%,兩組沒有統(tǒng)計學(xué)顯著差異。安全事件方面，阿司匹林組在使用阿司匹林第二周有一例出現(xiàn)血尿，但是沒有危及生命的嚴(yán)重出血事件。對照組在發(fā)病的第三個月內(nèi)，出現(xiàn)兩例腦出血復(fù)發(fā)。

    根據(jù)上述研究結(jié)果得出以下結(jié)論，第一，高血壓腦出血后在控制血壓的前提下預(yù)防缺血卒中是必要的，應(yīng)該被我們醫(yī)生所考慮到。第二，嚴(yán)格控制血壓的基礎(chǔ)上應(yīng)用阿司匹林，HICH患者發(fā)病30天后使用是安全的。第三，對于ESRS≥3分HICH患者30天開始服用阿司匹林可能具有降低缺血性卒中的可能。

    四、總結(jié)

    1.腦出血后需要再發(fā)（出血和缺血）風(fēng)險進(jìn)行評估。

    2.所有原發(fā)腦出血患者需要進(jìn)行CAA篩選。

    3.高血壓腦出血也需要二級預(yù)防。