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    大承氣湯去芒硝，減枳實(shí)、厚樸用量，為小承氣湯，用于熱結(jié)不甚者。

    方以示法，方以示例，經(jīng)方也不例外，臨證者總宜隨證處方用藥。在處大、小承氣湯方時(shí)，每味藥的用量都當(dāng)因證而施，因人而異。基于此，大、小承氣湯兩方的主要區(qū)別，對(duì)于臨證者而言，主要在于有無(wú)芒硝。

    《傷寒論》在大承氣湯方證中多次提到“燥屎”，如215條：“陽(yáng)明病，譫語(yǔ)，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也……宜大承氣湯下之。”此為古人臨證觀察所得?；颊咴诜a下藥后，在瀉下之稀水糞便中，雜有堅(jiān)硬之燥屎如球形，粒?？蓴?shù)。燥屎排盡，諸癥緩解。如腹中仍遺有燥屎，癥狀即不能完全緩解，且數(shù)小時(shí)后緩解之癥狀又復(fù)加重。而臨證體會(huì)，瀉下燥屎必用芒硝，此即本草書(shū)中所說(shuō)芒硝“潤(rùn)燥軟堅(jiān)”。王好古《此事難知》中在解讀大承氣湯時(shí)明確指出：“芒硝治腸轉(zhuǎn)矢氣，內(nèi)有燥屎。”單用大黃，或配枳實(shí)、厚樸，通常無(wú)法瀉下燥屎。蓋大、小承氣湯方證之區(qū)別主要在于腹中有無(wú)燥屎。

    大承氣湯去枳實(shí)、厚樸，增芒硝用量，加炙甘草，為調(diào)胃承氣湯。方書(shū)多謂調(diào)胃承氣湯有瀉熱和胃、潤(rùn)燥軟堅(jiān)之功，與小承氣湯相比，長(zhǎng)于瀉熱，短于瀉實(shí)。大黃、芒硝相須為用，瀉熱通便，加炙甘草和中緩急，卻又減緩大黃、芒硝瀉下之功。故相對(duì)來(lái)講，調(diào)胃承氣湯長(zhǎng)于瀉熱，在瀉熱中有和胃之功。但方中畢竟大黃、芒硝并用，倘臨證者使用較大量，其瀉下力量仍然可大，仍然可以有很好的瀉實(shí)之功。因此，單從長(zhǎng)于瀉熱的角度去認(rèn)識(shí)和應(yīng)用調(diào)胃承氣湯似有片面之嫌。

    方中有芒硝的潤(rùn)燥軟堅(jiān)，調(diào)胃承氣湯是可以治療燥屎內(nèi)結(jié)之陽(yáng)明腑實(shí)證的，只是瀉下力量較大承氣湯和緩而已。羅天益在《衛(wèi)生寶鑒》中載一案：“靜江府提刑李君長(zhǎng)子，年一十九歲，至元壬午四月間，病傷寒九日。醫(yī)者作陰證治之，與附子理中丸數(shù)服，其證增劇。別易一醫(yī)作陽(yáng)證，議論差互，不敢服藥。李君親來(lái)邀請(qǐng)予為決疑，予避嫌辭。李君拜泣而告曰：太醫(yī)若不一往，犬子只待死矣。不獲已遂往視之。坐間有數(shù)人，予不欲直言其證，但細(xì)為分解，使自忖度之。凡陽(yáng)證者，身須大熱而手足不厥，臥則坦然，起則有力，不惡寒，反惡熱，不嘔不瀉，渴而飲水，煩躁不得眠，能食而多語(yǔ)，其脈浮大而數(shù)者，陽(yáng)證也。凡陰證者，身不熱而手足厥冷，惡寒蜷臥，面向壁臥，惡聞人聲，或自引衣蓋覆，不煩渴，不欲食，小便自利，大便反快，其脈沉細(xì)而微遲者，皆陰證也。診其脈沉數(shù)得六七至，其母云，夜來(lái)叫呼不絕，全不得睡，又喜冰水。予聞其言，陽(yáng)證悉具，且三日不見(jiàn)大便，宜急下之。予遂秤酒煨大黃六錢(qián)，炙甘草二錢(qián)，芒硝二錢(qián)，水煎服之。至夕下數(shù)行，燥糞二十余塊，是夜汗大出。翌日又往視之，身涼脈靜矣。”本案為燥屎內(nèi)結(jié)之腑實(shí)證，用調(diào)胃承氣湯下之而愈。用大承氣湯亦或可愈，但不宜用小承氣湯。

    王好古在《此事難知》中談到大、小、調(diào)胃三承氣湯時(shí)就明確指出：“以上三法，不可差也。若有所差，則無(wú)形者有遺。假令調(diào)胃承氣證，用大承氣下之，則愈后元?dú)獠粡?fù)，以其氣藥犯之也；大承氣證，用調(diào)胃承氣下之，則愈后神癡不清，以其氣藥無(wú)力也；小承氣證，若用芒硝下之，則或下利不止，變而成虛矣。三承氣豈可差乎？”