您所在的位置:首頁 > 心血管內(nèi)科醫(yī)學(xué)進(jìn)展 > JAMA:固定劑量復(fù)合劑療法(多效藥片)預(yù)防心血管病的效果
固定劑量復(fù)合劑療法(多效藥片)是指小劑量的降壓和降膽固醇藥物組合,加或不加阿司匹林,制成單粒藥片,用于心血管疾?。–VD)的預(yù)防。在資源匱乏的情況下,一粒多效藥片具有潛在的實(shí)用性,因其可能以較低的成本,提高了依從性。本篇JAMA臨床證據(jù)論壇概述了一篇評(píng)估多效藥片與心血管疾病相關(guān)性的Cochrane綜述。
臨床問題
將抗血小板、降壓和降膽固醇藥物聯(lián)合,制成單粒藥片的固定劑量復(fù)合劑療法(多效藥片),是否與心血管?。–VD)危險(xiǎn)因素改善,或全因死亡率降低,或致死性或非致死性 CVD 事件減少相關(guān)呢?多效藥片與不良事件增加有關(guān)嗎?
要點(diǎn)提示
與常規(guī)治療、安慰劑或活性對(duì)照藥相比,多效藥片與收縮壓和總膽固醇降幅更大相關(guān),也與各種不良事件的危險(xiǎn)增加19%相關(guān)。由于現(xiàn)有證據(jù)的效力有限,多效藥片與全因死亡率或致死性和非致死性 CVD 事件的相關(guān)性尚不確定。
證據(jù)情況
隨機(jī)臨床試驗(yàn)的數(shù)量:9項(xiàng)試驗(yàn)(7項(xiàng)一級(jí)預(yù)防,2項(xiàng)二級(jí)預(yù)防)研究年限:實(shí)施:2006-2012年;發(fā)表:2009-2013年;文獻(xiàn)檢索的結(jié)束時(shí)間:2013年7月19日參與者人數(shù):7047名 男性:4463名(63.3%) 女性:2584名(36.7%)人種/民族:沒有提供
年齡范圍,均數(shù)(標(biāo)準(zhǔn)差):52.6歲(9.6)——62.1歲(10.4)場(chǎng)所:門診
國家:國際(5大洲)
包括的藥物種類:阿司匹林、降壓藥物以及一種降脂藥物(專門應(yīng)用他汀類)藥物聯(lián)合的數(shù)量 :2種藥物(3項(xiàng)試驗(yàn))、4種藥物(5項(xiàng)試驗(yàn))、5種藥物(1項(xiàng)試驗(yàn))對(duì)照組:常規(guī)治療(3項(xiàng)試驗(yàn))、安慰劑(4項(xiàng)試驗(yàn))、活性對(duì)照藥(2項(xiàng)試驗(yàn))隨訪:6項(xiàng)試驗(yàn)≤12周,其余3項(xiàng)試驗(yàn)12——15個(gè)月主要轉(zhuǎn)歸:全因死亡率、致死性和非致死性心血管疾病事件、不良事件次要轉(zhuǎn)歸:總膽固醇和低密度脂蛋白(LDL)膽固醇濃度的變化、收縮壓和舒張壓的變化、依從性、健康相關(guān)生活質(zhì)量以及成本結(jié)果總結(jié)
9項(xiàng)試驗(yàn)(N=7047)納入了6種不同的藥物組合。最大規(guī)模的3項(xiàng)試驗(yàn)納入了78%的所有研究參與者。6項(xiàng)試驗(yàn)的隨訪期為12周或更短,其余3項(xiàng)試驗(yàn)為12——15個(gè)月。只有2項(xiàng)試驗(yàn)報(bào)告了全因死亡率(n=3465)以及致死性和非致死性CVD事件(n=2479)。2項(xiàng)試驗(yàn)至少納入了10%在基線時(shí)患有流行CVD的參與者。
干預(yù)組的收縮壓降低13.4mmHg,相比之下,對(duì)照組的收縮壓降低6.3mmHg(表,見E2版)。干預(yù)組的平均總膽固醇降低33.3mg/dl,相比之下,對(duì)照組降低4.3mg/dl.一項(xiàng)二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)(n=2004)報(bào)告了第15個(gè)月時(shí)的依從性差異[干預(yù)組為86%,相比之下,對(duì)照組為65%,相對(duì)危險(xiǎn)(RR)為1.33,95%可信區(qū)間(CI)為1.26——1.41].
與對(duì)照組相比,多效藥片組與較高的不良事件發(fā)生率相關(guān)。7項(xiàng)試驗(yàn)(n=4864)報(bào)告了不良事件。被隨機(jī)分至多效藥片組參與者的不良事件發(fā)生率,高于對(duì)照組[多效藥片組為29.7%(739/2485名參與者),相比之下,對(duì)照組為24.2%(576/2379);RR為1.19(95%CI為1.09——1.30)].干預(yù)組和對(duì)照組報(bào)告的最常見的3種不良事件為肝臟化學(xué)指標(biāo)升高(干預(yù)組為7.8%,相比之下,對(duì)照組為7.6%,P=0.91)、咳嗽(干預(yù)組為6.4%,對(duì)照組為3.5%,P=0.002)以及肌痛(干預(yù)組為4.0%,對(duì)照組為3.6%,P=0.55)。
兩個(gè)研究組的全因死亡率均低[干預(yù)組為1.2%(22/1781),相比之下,對(duì)照組為1.0%(17/1684)],和對(duì)照組相比,干預(yù)組與死亡率降低無關(guān)[RR為1.26(95%CI為0.67——2.38)].干預(yù)組的致死性和非致死性CVD事件發(fā)生率為4.0%(50/1243),相比之下,對(duì)照組為2.9%(36/1236)[RR為1.38(95%CI為0.91——2.10)].報(bào)告的嚴(yán)重不良事件無差異。生活質(zhì)量無差異(1項(xiàng)試驗(yàn),n=2004)。沒有試驗(yàn)報(bào)告成本結(jié)果。
討論
與常規(guī)治療、活性對(duì)照藥或安慰劑相比,多效藥片與血壓和膽固醇降低相關(guān),可能是由于依從性提高所致,尤其是和活性對(duì)照藥或常規(guī)治療相比時(shí)。這些試驗(yàn)當(dāng)初沒有設(shè)計(jì)統(tǒng)計(jì)學(xué)效力,來評(píng)估對(duì)全因死亡率及致死性和非致死性CVD事件的影響。基線時(shí)依從性差的患者與已經(jīng)具有高依從性的患者相比,多效藥片與依從性更好相關(guān)4.對(duì)于CVD的預(yù)防,與其用多效藥片替代常規(guī)治療,不如說它可能成為一種有用的輔助療法。
局限性
納入的5項(xiàng)試驗(yàn)具有中度至高度的偏倚危險(xiǎn),降低了證據(jù)的總體質(zhì)量。長(zhǎng)期依從性和臨床事件發(fā)生率仍有待確定。存在較大的異質(zhì)性,不能通過一項(xiàng)單項(xiàng)試驗(yàn)、干預(yù)組的藥物數(shù)量或比較一級(jí)與二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)進(jìn)行解釋。應(yīng)該謹(jǐn)慎看待合并的結(jié)果。
分析結(jié)果和目前實(shí)踐指南的比較
臨床實(shí)踐指南已經(jīng)采納了降壓聯(lián)合治療用于高血壓的管理5,但是,我們并不知道有任何指南推薦多效藥片用于CVD的預(yù)防。迄今為止,多效藥片并非《世界衛(wèi)生組織基本藥物示范目錄》的一部分6.
未來需要研究的領(lǐng)域
正在進(jìn)行的多效藥片的試驗(yàn),將可能提供有關(guān)全因死亡率、致死性和非致死性CVD事件、生活質(zhì)量以及成本等終點(diǎn)的信息,可用于指導(dǎo)未來管理決策和指南的制定。
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