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    在第25屆長城國際心臟病學會議上，北京醫(yī)院楊杰孚教授做了題為《房顫伴急性冠脈綜合征抗栓治療進展》的精彩報告。

    一、房顫合并冠心病

    流行病學數(shù)據(jù)顯示：臨床上，房顫與冠心病存在緊密的相關性，房顫會對冠心病的預后造成嚴重不良影響。有研究經過4年隨訪發(fā)現(xiàn)房顫患者的主要復合終點（包括全因死亡率、心肌梗死、卒中和出血）風險均明顯高于非房顫患者。2005年1月至2008年8月在北京安貞醫(yī)院接受PCI植入DES的房顫患者622例，分析患者出院時使用抗栓藥物的情況以及12個月時的患者依從性，142位進行三聯(lián)治療的患者堅持用藥12個月的比例為47%,355位雙聯(lián)治療患者堅持用藥比例為95.5%,125位華法林加抗血小板單藥治療的患者堅持用藥比例為92.8%.

    二、抗凝治療與抗血小板治療的相關研究

    1.血栓

    血栓由血小板和纖維蛋白組成。動脈中血液流速較高，形成白血栓或“動脈血栓”,常見于ACS患者中，以冠脈血栓形式存在，臨床上采用抗血小板加抗凝的治療方法；靜脈中血液流速較低，形成紅血栓或“靜脈血栓”,常見于AF患者，以心房血栓形式存在，臨床多采用抗凝治療。

    2.抗凝與抗血小板治療的靶點

    抗凝治療中，肝素和間接Xa因子抑制劑（磺達肝葵鈉）作用于AT,間接作用促凝血酶Xa,直接Xa因子抑制劑則直接作用于促凝血酶Xa.直接凝血酶抑制劑（達比加群）直接作用于凝血酶Ⅱa.另外肝素還可作用于AT抑制凝血酶Ⅱa.

    抗血小板治療中，阿司匹林作用于血栓素A2,氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷作用于ADP,GPⅡb/Ⅲa抑制劑作用于GPⅡb/Ⅲa構象。

    3.華法林

    WOEST研究（284例接受雙聯(lián)治療，289例接受三聯(lián)治療）比較了華法林加單個抗血小板藥物和三聯(lián)抗栓治療的療效與安全性，發(fā)現(xiàn)主要終點為PCI后1年內的出血發(fā)生率，次要復合終點包括死亡、心肌梗死、卒中、靶血管血運重建以及支架內血栓。隨訪結束時，三聯(lián)治療組的出血事件發(fā)生率顯著升高，但血栓事件并未減少。研究存在一定局限性，如開放設計，可能產生偏倚；研究旨在評價主要出血終點優(yōu)效性，不是評價血栓事件終點的非劣效性；雙聯(lián)治療未使用安慰劑代替阿司匹林；未收集華法林的TTR信息。

    丹麥國家隊列研究顯示：雙聯(lián)抗血栓治療較三聯(lián)治療降低出血風險，且不增加血栓栓塞風險。而一項薈萃分析顯示，三聯(lián)治療較非三聯(lián)治療顯著降低卒中風險，而心梗風險相當。然而全因死亡率相當，由于三聯(lián)治療導致的大出血增加，抵消了卒中的獲益。美國穩(wěn)定性冠心病合并房顫的患者中，華法林治療基礎上加入抗血小板藥物不降低冠心病事件的發(fā)生或血栓栓塞的再發(fā)，卻會使出血風險增加。

    4.新型口服抗凝藥

    ATLASACS2-TIMI 51研究發(fā)現(xiàn)，利伐沙班可降低ACS患者的血栓風險，但增加了出血風險。RE-LY研究發(fā)現(xiàn)患者使用達比加群的出血風險比使用華法林時要低；對雙聯(lián)抗血小板的分析顯示：抗凝治療大出血風險增加，但達比加群發(fā)現(xiàn)低于華法林。ARISTOTLE研究顯示患者使用阿哌沙班時出血風險低于華法林。

    三、房顫合并冠心病的抗栓治療指南推薦

    目前該領域的主要問題如下：

    1、70%-80%的房顫患者有指征長期服用OAC,其中有20%-30%的患者合并冠心?。?、支架植入后2個主要不良后果：支架內再狹窄和支架內血栓，DES支架應用的增加降低了再狹窄的發(fā)生，DES加雙抗減少了支架內血栓的發(fā)生；3、口服雙抗預防卒中的效果明顯弱于口服抗凝藥；4、口服抗凝藥物（OAC）不能減少支架內血栓的發(fā)生。

    心房顫動：中國的認識和治療建議

    1、房顫患者PCI術后短期內華法林、阿司匹林（75-100mg）、氯吡格雷（75mg）聯(lián)合應用其安全性是可以接受的；2、對植入金屬裸支架患者三藥聯(lián)用至少1個月，植入西羅莫司支架患者要聯(lián)合應用至少3個月，紫杉醇支架聯(lián)合應用至少6個月，對于房顫伴冠心病需要接受PCI治療的患者，應盡量避免應用藥物洗脫支架，減少三聯(lián)抗栓治療的療程；3、華法林聯(lián)合一種抗血小板藥物（氯吡格雷或阿司匹林，若服用阿司匹林，需聯(lián)合應用抑酸藥物）治療至1年，1年以后若無冠狀動脈事件可長期單用華法林治療；4、聯(lián)合抗栓治療過程中應增加INR檢測頻度，同時適當降低INR的目標范圍（1.6——2.5）。

    房顫患者行PCI術的抗栓推薦與支架類型

    需要考慮患者卒中（CHA2DS2VASc評分）、出血（HAS-BLED評分）、冠脈/支架血栓的綜合平衡，使用時應基于以下原則。

    1、房顫患者需進行PCI時，應盡可能選擇金屬支架，以減少對三聯(lián)抗血栓治療的需求。藥物洗脫支架僅在某些特定的臨床或解剖情況下、預期比金屬支架具有顯著優(yōu)勢時選用（如長病變、小血管、糖尿病等）；2、房顫合并ACS或擇期PCI術后應進行一定時間的三聯(lián)抗栓治療，植入金屬支架4周或植入藥物洗脫支架后3或6個月內（莫司類支架三聯(lián)用藥3個月，紫杉醇類支架三聯(lián)用藥6個月），此后可停用一種抗血小板藥物治療至滿1年，1年后可停用抗血小板藥物單用達比加群酯治療，高危的血栓栓塞者也可合用一種抗血小板藥物；3、三聯(lián)抗栓治療時，應使用小劑量達比加群酯110mg;4、三聯(lián)抗栓治療時，可聯(lián)合使用質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑以減少消化道不適或出血。

    2014年 AHA/ACC/HRS 心房顫動管理指南

    ⅠC:房顫合并ACS且CHA2DS2VASc評分≥2的患者，只需無禁忌癥，應服用華法林進行抗凝治療；Ⅱb B:房顫行冠脈血運重建（經皮或手術）且CHA2DS2VASc評分≥2的患者，氯吡格雷（75mg/天）+口服抗凝藥物雙聯(lián)抗栓治療是合理的；可不加阿司匹林；Ⅱb C:房顫患者接受PCi治療時，應選擇裸金屬支架以盡可能縮短雙聯(lián)抗血小板治療時間。

    2014“全球”共識AF-PCI

   

    結語

    目前對于房顫合并ACS患者的治療策略會導致嚴重出血的風險增加。急需安全的替代治療策略；對于高出血風險的此類患者，阿司匹林或應避免使用，但是這還需更多的研究來證實。對于此類患者，較為安全的新型口服抗凝藥或有用武之地，但這一設想同樣期待更多的大型研究的結論支持。