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    （廣州醫(yī)科大學附屬廣州市第一人民醫(yī)院，老年心血管內(nèi)科，廣東 廣州 510180）

      β受體阻滯劑的發(fā)現(xiàn)和臨床應用是二十世紀藥物治療學上的重大突破。早在1984年，β受體阻滯劑就被推薦為高血壓治療用藥，并在臨床實踐中廣為應用。根據(jù)多年來治療高血壓的大量循證醫(yī)學證據(jù)，β受體阻滯劑已成為治療高血壓的經(jīng)典藥物，多年來一直是多個權(quán)威指南推薦的首選抗高血壓藥物之一。然而，近年來的研究發(fā)現(xiàn)，導致β受體阻滯劑降壓地位的下降，部分臨床研究的陸續(xù)發(fā)表，更使其在高血壓一線治療中的地位遭受質(zhì)疑和挑戰(zhàn)。2013年歐洲高血壓學會（The European Society of Hypertension,ESH）和歐洲心臟病學會（The European Society of Cardiology,ESC）高血壓指南仍然把β受體阻滯劑歸類為高血壓一線用藥，但是，2014年最新發(fā)布的《美國成人高血壓循證管理指南》（The Eighth Joint National Committee,JNC 8）卻未將β受體阻滯劑納入一線用藥，2014英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence,NICE）高血壓指南將β受體阻滯劑歸入四線用藥。因此，β受體阻滯劑是否應被視為高血壓一線治療藥物中的一種，已成為大部分高血壓指南中最具爭議性的話題。

    目前，2015年**高血壓管理指南剛剛正式頒布，本指南更多考慮到了包括我國大陸與**在內(nèi)的亞洲國家具體情況，具有一定參考價值。本文就最新發(fā)布的《2015年**高血壓管理指南》即**心臟病學會（Taiwan Society of Cardiology,TSOC）和高血壓學會（Taiwan Hypertension Society,THS）聯(lián)合發(fā)布的2015年高血壓管理指南中β受體阻滯劑在高血壓治療中的地位予以闡述。

    1、2015 TSOC/THS高血壓管理指南中β受體阻滯劑在高血壓治療中的地位分析2015年**高血壓指南是嚴格按照循證醫(yī)學證據(jù)來制定的，專家組將參考文獻納入標準定為：1979——2014年期間發(fā)表、大規(guī)模（>2000例受試者）、多中心隨機對照試驗（Randomized Controlled Trial,RCT）。此指南根據(jù)亞洲人群的具體情況，重新評價β受體阻滯劑的臨床地位。該指南指出，β受體阻滯劑對于預防冠心病的復發(fā)可能具有特別的裨益。其原因主要是基于目前最大型的薈萃分析：各種降壓藥物（β受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB以及鈣拮抗劑）對于心血管疾病預防的研究[1].該研究選取了50——79歲伴或不伴有心腦血管疾病的高血壓患者共958000例，入選147項研究，平均隨訪4.5年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，β受體阻滯劑與其他4類降壓藥（噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB以及鈣拮抗劑）比較，更能減少心血管復合事件的風險（29%比15%,P < 0.001），盡管其對陳舊性心肌梗死的患者額外益處尚有限。但此研究亦表明，服用β受體阻滯劑的無冠心病患者，發(fā)生卒中的幾率增加約18%（ P < 0.05）。由此可見，β受體阻滯劑可能更適用于合并冠心病的高血壓患者。

    β受體阻滯劑的常見不良反應包括心動過緩、糖脂代謝異常和支氣管痙攣等。本指南提出，合并支氣管哮喘的高血壓患者，對于選擇性或非選擇性的β受體阻滯劑，都是絕對禁忌癥，但對于合并慢性阻塞性肺疾?。–hronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD）而言并非禁忌癥。其依據(jù)主要據(jù)于一項觀察性隊列研究[2],該研究入選45歲以上COPD患者2230例，其中約66.3%合并高血壓等心血管疾病，隨機分為β受體阻滯劑組及非β受體阻滯劑組，結(jié)果顯示，β受體阻滯劑組較非β受體阻滯劑組，能減少COPD病情惡化，提高生存質(zhì)量（42.7%:49.3%,P < 0.05）。另一項回顧性隊列研究中指出，潛在冠心病、心力衰竭及高血壓的COPD急性發(fā)作的住院患者，使用選擇性β1受體阻滯劑是安全的[3].另有研究分析指出[4],無論是否合并COPD,選擇性及非選擇性β受體阻滯劑均能減少遠期死亡率。目前尚無證據(jù)表示選擇性與非選擇性β受體阻滯劑之間對于是否合并COPD的高血壓患者治療有差異[5].由此可見，β受體阻滯劑或許可作為高血壓合并COPD患者的首選藥物。

    2、2015 TSOC/THS高血壓管理指南首次將阿替洛爾與其他種類β受體阻滯劑區(qū)別對待該指南指出，阿替洛爾與非阿替洛爾類β受體阻滯劑之間可能存在某些差異[3].在高血壓終點事件研究（Losartan Intervention For Endpoint Reduction In Hypertension,LIFE）[6]中，選取55——80歲伴有左心室肥厚的高血壓患者共9193例，隨機分為氯沙坦組或阿替洛爾組，平均隨訪4.7年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，阿替洛爾組心血管事件發(fā)生率明顯高于氯沙坦組（11.4%:5.6%,P<0.05），阿替洛爾組腦卒中的發(fā)病率增加24.9%（P<0.01）。另外，盎格魯-斯堪的納維亞心臟終點實驗（Anglo-Scandlina-vian Cardiac Outcomes, ASCOT）[7]中，阿替洛爾與噻嗪類利尿藥合用，死亡率與心血管事件發(fā)生率高于CCB與ACEI聯(lián)用者，分析原因可能與阿替洛爾對減少中心動脈壓及脈壓差的作用較弱有關(guān)[8、9];另外一個可能原因在于阿替洛爾的半衰期較短（約6-9小時）[10],而大多數(shù)隨機臨床試驗阿替洛爾的用法均為每日一次。其他非阿替洛爾類β受體阻滯劑，如美托洛爾及比索洛爾，尚未進行大型的隨機對照試驗，但比索洛爾與阿替洛爾對中心動脈壓的作用越來越受到爭議[11、12].

    另外，一項大樣本（共145811例）薈萃分析指出[13],對于60歲以上的老年人，阿替洛爾較其他降壓藥物增加腦卒中的風險（相關(guān)風險度為1.17,P < 0.05），而非阿替洛爾與其他降血壓藥物相比，卒中發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。對于年輕患者（<60歲） ,阿替洛爾較其他降壓藥物減少腦卒中的風險（相關(guān)風險度為0.78,P < 0.05），非阿替洛爾與安慰劑比較，心血管事件發(fā)生率減少（相關(guān)風險度為0.86,P < 0.05），但與其他降血壓藥物比較并無統(tǒng)計學意義。指南指出，所有β受體阻滯劑，不管是阿替洛爾還是非阿替洛爾，與其他降壓藥物比較，對于年輕人（<60歲）的裨益是等同的。只有對于老年人（≥60歲），阿替洛爾對減少卒中的發(fā)生劣于其他降壓藥物。由此說明，阿替洛爾不應作為高血壓患者選擇β受體阻滯劑的首選用藥，特別是老年人（≥60歲）。

    綜上所述，該指南建議除阿替洛爾外，其他種類的β受體阻滯劑在高血壓治療中可被用作一線治療藥物，特別是對于合并冠心病、陳舊性心肌梗死以及心律較快（≥80次/min）的患者。

    3、2015 TSOC/THS高血壓管理指南重新推薦β受體阻滯劑的優(yōu)先選擇適應癥及藥物聯(lián)合的推薦在2015 TSOC/THS的高血壓管理指南中，繼續(xù)延續(xù)了2010版**高血壓指南的特點，重新推薦了β受體阻滯劑的優(yōu)先選擇適應癥。β受體阻滯劑的優(yōu)先選擇適應癥為：陳舊心肌梗死、冠心病和心力衰竭。2015 TSOC/THS指南關(guān)于藥物聯(lián)合的推薦，對于兩藥聯(lián)合的方案，新指南推薦了以下5種組合：ACEI+CCB、ARB+CCB、ACEI+利尿劑、ARB+利尿劑、CCB+BB.對于需要三藥聯(lián)合治療者，該指南推薦應用ACEI（ARB）+CCB+噻嗪類利尿劑。該指南認為，以下聯(lián)合方案是不合理的：ACEI+ARB、ACEI（或ARB）+阿利吉侖、BB+利尿劑（心力衰竭除外）。

    4、小 結(jié)

    β受體阻滯劑作為經(jīng)典的心血管疾病基石用藥，在高血壓治療中一直占有關(guān)鍵地位，在高血壓、冠心病、心律失常和心力衰竭等方面有著非常廣泛的應用。然而，由于以往多數(shù)的β受體阻滯劑降壓研究來源于阿替洛爾，在與其他降壓藥物的比較研究中，并未顯示出優(yōu)勢的心血管保護作用，尤其是腦卒中，因此，國內(nèi)外對于β受體阻滯劑是否應該作為高血壓治療的首選藥物存在較大爭議，英國、美國、日本、加拿大等國的指南均不同程度下調(diào)了β受體阻滯劑的臨床地位。更新后的2015TSOC/THS高血壓管理指南，首次將阿替洛爾與其他種類β受體阻滯劑區(qū)別對待，認為阿替洛爾不是β受體阻滯劑中的代表藥物，其研究結(jié)果不宜推廣到所有β受體阻滯劑，支持非阿替洛爾β受體阻滯劑的心血管保護作用。2013中國高血壓防止指南也提出，將β受體阻滯劑列為5種基本的降壓藥物之一，可用于初始治療或長期維持治療，可單獨應用或與其他降壓藥物聯(lián)合應用。因此，對于國內(nèi)外發(fā)布的各種高血壓指南，我們?nèi)匀恍枰⒆銍?，并通過臨床實踐不斷積累經(jīng)驗教訓。另外，由于目前國內(nèi)外β受體阻滯劑在高血壓人群中的預后研究有限，我國尚缺乏非阿替洛爾β受體阻滯劑對高血壓患者終點事件影響的研究，因此，為了更好地開展中國高血壓防止工作，非阿替洛爾β受體阻滯劑的研究急待加強。

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    通訊作者：劉豐（主任醫(yī)師，碩士研究生導師） E-mail:pfys1103@126.com