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    《Nature Reviews Cardiology》雜志迎來創(chuàng)刊10周年，特邀五位心臟病學(xué)專家解析了心血管病學(xué)領(lǐng)域五個亟待解決的問題。這些問題我們平時關(guān)注較少，尚處于探索階段。

    一、右室功能不全

    右室功能不全是心血管疾病患者預(yù)后的影響因素。評估右室結(jié)構(gòu)，特別是對于手術(shù)患者的術(shù)前評估是臨床管理的重要工作。準(zhǔn)確評估右心室我們面臨以下挑戰(zhàn)：①復(fù)雜的幾何形狀如何準(zhǔn)確描述；②心內(nèi)膜表面定義局限；③特殊的解剖學(xué)位置（右室位于胸骨后）限制了影像學(xué)檢測；④右室評估指標(biāo)具有明顯負(fù)荷依賴性；⑤左右心室間存在相互作用。

   

    圖1 右室大小和容積評估

    針對上述問題，研究者應(yīng)該關(guān)注以下要點：①心臟外科術(shù)后出現(xiàn)的右室功能不全病因復(fù)雜，應(yīng)警惕潛在性疾病進(jìn)展的可能；②尋找適用的右室舒張及收縮功能評價指標(biāo)解讀方法；③掌握右室功能不全的病理學(xué)特征以及心室間的相互作用；④通過分子、基因、神經(jīng)體液等多方面探索右室心衰的機制。

    二、非洲地區(qū)心肌病

    非洲地區(qū)生存條件惡劣，醫(yī)療資源匱乏，特發(fā)性心肌病問題嚴(yán)重。擴張性心肌病（DCM）、圍生期心肌?。≒PCM）和心內(nèi)膜纖維化（EMF）等在非洲十分常見；然而，流行病學(xué)、病因?qū)W以及治療和預(yù)后方面的資料非常有限，需要進(jìn)一步深入研究。

   

    圖2 在非洲，心肌病是引起急性心衰的主要原因三、血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）指導(dǎo)下的冠脈介入治療FFR可以評估冠脈病變對血流動力學(xué)的影響，血管內(nèi)超聲（IVUS）并不能替代FFR.多項研究顯示，F(xiàn)FR指導(dǎo)的介入治療優(yōu)于血管造影指導(dǎo)的介入治療；指南也對FFR進(jìn)行了推薦。但是，實際上僅有<10%的患者接受了FFR檢測。目前，亞洲地區(qū)已將FFR作為介入常規(guī)檢查。在未來的十年，我們須重視FFR對介入治療的重要指導(dǎo)作用，更好的應(yīng)用這一工具。

   

    圖3 使用FFR前后臨床預(yù)后的Kaplan–Meier曲線對比四、基因與環(huán)境的相互作用

    心血管疾病受到遺傳和環(huán)境因素的共同影響且二者存在相互作用。探索影響心血管疾病易感性和心血管代謝風(fēng)險因素基因序列及基因多態(tài)性是一項十分重要的工作。目前我們在該領(lǐng)域取得的成果包括：①全基因組研究揭示了基因多態(tài)可影響冠心病、糖尿病和高血壓等疾病的發(fā)病率；②若患者攜帶高危遺傳因素，且長期暴露于高危環(huán)境因素，基因會引起早發(fā)性冠心??；③許多研究關(guān)注基因與環(huán)境的相互作用，并在疾病風(fēng)險評估、預(yù)防及診治方面闡述了其中的理論基礎(chǔ)。

    目前該領(lǐng)域亟待解決的問題包括：①在環(huán)境因素評估方面，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化方法且存在測量偏倚；②試驗缺乏可重復(fù)性；③因果性基因或突變區(qū)域定位不準(zhǔn)確；④研究規(guī)模較小，統(tǒng)計學(xué)效力低，而大型研究存在假陽性結(jié)果；⑤環(huán)境因素的復(fù)雜性導(dǎo)致我們很難明確其對個體的作用。

    今后努力方向：①通過薈萃分析擴大樣本量，以期得到更可靠的結(jié)果；②開展效力充足、設(shè)計合理的研究，為患者提供生活方式干預(yù)指導(dǎo)；③探索環(huán)境影響遺傳因素的機制，并將其應(yīng)用于臨床；④采用綜合學(xué)科研究方式探索基因-環(huán)境相互作用。

    五、動脈粥樣硬化斑塊破裂的預(yù)測

    研究顯示，動脈粥樣硬化斑塊破裂是造成心肌梗死及猝死的主要原因。但是，我們?nèi)噪y以預(yù)測不穩(wěn)定斑塊是否破裂、何時破裂。盡管通過危險因素控制我們已降低了冠心病的發(fā)病率，但缺乏斑塊破裂預(yù)測工具限制了心肌損傷預(yù)測。因此，我們需要進(jìn)一步研究薄纖維帽破裂的相關(guān)生物標(biāo)記物。此外，現(xiàn)階段尚缺乏模擬人體動脈粥樣硬化的理想模型，這也是我們今后的研究方向之一。

   

    圖4 動脈粥樣硬化血栓形成的形態(tài)特征

    醫(yī)脈通編譯自：Exploring unknowns in cardiology. Nat Rev Cardiol 2014 Nov;11（11）：664-70.