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    Scott Wright與Sharon L. Mulvagh兩位專家就女性絕經(jīng)提前與冠心病風險之間的關系展開了討論。絕經(jīng)提前會是患上冠心病的前兆嗎？對兩位專家的討論內容進行了編譯整理。

    何為絕經(jīng)提前？

    R. Scott Wright:大家好，我是Scott Wright,梅奧診所的心臟病醫(yī)學教授。Mulvagh在梅奧診所取得了驚人的成績。在來梅奧之前，她曾在美國國家航空航天局做咨詢工作，她是個成就顯著的醫(yī)生和研究者?，F(xiàn)在她已成為女性心臟診所的主任，是人們所熟知和尊敬的心臟影像學家與心臟病預防學家。今天我和Mulvagh將與大家討論絕經(jīng)提前是否為冠心病及卒中前兆的問題。這是一個非常重要且棘手的問題。那么什么是絕經(jīng)提前呢？

    Sharon L. Mulvagh:首先，我要問北美女性絕經(jīng)的平均年齡是多少？

    R. Scott Wright:大約是50歲。

    Sharon L. Mulvagh:北美女性絕經(jīng)平均年齡是51歲，范圍是50歲至54歲之間。絕經(jīng)提前指的是女性在40歲至45歲間（<46歲）絕經(jīng)。早絕經(jīng)是指女性在40歲之前就絕經(jīng)。

    R. Scott Wright:月經(jīng)初潮會預示絕經(jīng)年齡嗎？

    Sharon L. Mulvagh:其實家族史可以預示更多。

    心血管風險和絕經(jīng)提前

    R. Scott Wright:所以一位女性可能與她的母親和外祖母絕經(jīng)年齡相似。那么就患心血管病的風險而言，某些因手術而絕經(jīng)的女性與“自然絕經(jīng)”的女性之間有什么不同嗎？

    Sharon L. Mulvagh:你提到了很重要的一點。早絕經(jīng)與絕經(jīng)提前的女性患心血管病的風險會增加。幾個小型試驗已經(jīng)研究了自然絕經(jīng)與手術絕經(jīng)之間的不同，但似乎沒有差別。只有在早絕經(jīng)或絕經(jīng)提前開始的時候，女性患心血管疾病的風險才會增加，至少增加2倍以上。

    R. Scott Wright:其風險增加相當于糖尿病和雜合子型家族性高膽固醇血癥風險增加之和。這是明顯的危險因素。醫(yī)學界認同這個觀點嗎？

    Sharon L. Mulvagh:不是的。部分原因是早期試驗后出現(xiàn)的激素替代療法。

    R. Scott Wright:能介紹一下您在雌激素替代療法研究工作嗎？激素會增加心血管疾病風險嗎？亦或降低了風險？發(fā)生了何種改變？

    Sharon L. Mulvagh:對于絕經(jīng)提前和早絕經(jīng)，充足的激素對心血管系統(tǒng)百利而無一害，除非患者對激素療法有禁忌，例如乳腺癌、卒中或血栓栓塞病史。

    R. Scott Wright:肺栓塞是禁忌癥嗎？

    Sharon L. Mulvagh:是相對禁忌癥。

    激素治療的相關研究

    Sharon L. Mulvagh:最大規(guī)模的研究是女性健康倡議（WHI）研究。不幸的是，這個研究內容不包括女性生理情況——納入WHI時這些女性的平均年齡是62歲，已經(jīng)超過北美女性絕經(jīng)的平均年齡達10年。

    Sharon L. Mulvagh:WHI研究中年齡在50歲到60歲之間的女性不到1/4,沒有小于50歲的女性。與沒有接受激素治療的女性相比，接受激素治療者心血管風險更低、心肌梗死和卒中事件更少。這真的發(fā)人深省。

    WHI的后續(xù)研究包括梅奧診所參與的一個研究——KEEPS.該研究旨在觀察自然絕經(jīng)的女性，不包括接受過子宮切除者。所有女性都接受了激素治療——雌激素（口服或經(jīng)皮給藥）和孕激素，隨訪觀察冠狀動脈鈣化與頸動脈內中膜厚度替代終點。

    R. Scott Wright:這些是對隨后心血管及神經(jīng)疾病風險的良好預測。

    個體化激素治療決策

    Sharon L. Mulvagh:這些數(shù)據(jù)很令人欣慰。對這些女性5年的隨訪發(fā)現(xiàn)，接受治療的女性頸動脈內中膜厚度或冠狀動脈鈣化風險未增加，而冠狀動脈鈣化有減少的趨勢。沒能出現(xiàn)統(tǒng)計學意義的原因可能是由于時間因素和數(shù)量因素。

    大多數(shù)醫(yī)生都見過絕經(jīng)期伴明顯血管舒縮癥狀的患者，我們可以自信的說：只要你沒有特殊的禁忌癥，就可以使用激素治療。

    R. Scott Wright:KEEPS研究效力充分嗎？如果你拿到來自國家心肺研究所（NIH）的足夠經(jīng)費，你會納入更多的患者重做這個研究嗎？

    Sharon L. Mulvagh:WHI研究耗資65億美元，每個組有16000例參與者。而KEEP研究只納入了700-800例患者，而且預算低得多。因此該試驗并沒有強有力的結果。但這給了我們足夠的信心：有些女性對自己能否使用激素治療血管舒縮癥狀感到困惑，擔心這會損傷心臟，但我們認為這種擔心完全沒必要，治療會讓患者的心臟受益。但這一數(shù)據(jù)還不足以作出推薦，激素治療還沒有被推薦用于預防心血管疾病。

    R. Scott Wright:在有的指南中是這樣的，應該是2B類建議。

    Sharon L. Mulvagh:在認識到WHI是一項針對老年女性（絕經(jīng)10年）的研究后，我們不得不否定我們的判斷和常識。我們得針對患者情況給出個體治療方案。

    R. Scott Wright:你說得很好。這適用于所有的臨床試驗。通常情況下試驗可以解決很多問題，但也會引出更多試驗之前我們沒有預料到的問題。我們可以從每個試驗中學到知識，包括試驗設計或者其他問題。

    絕經(jīng)期女性的心血管疾病預防

    R. Scott Wright:對這些參與WHI研究的女性，你有什么預防建議嗎？對于已經(jīng)出于或者接近自然絕經(jīng)或絕經(jīng)提前的女性，應如何降低心血管疾病風險？如何預防心血管疾??？

    Sharon L. Mulvagh:絕經(jīng)是評估女性健康狀態(tài)很好的時機。對多數(shù)女性來說是中年時期。她們很忙碌，可能會忽視對心血管危險因素的干預。

    這是醫(yī)生與患者討論的好機會，了解你的各種指標——年齡、血脂水平以及體重等。天然激素，特別是雌激素對心血管有積極地生理作用——可以改善血脂水平，升高高密度脂蛋白，降低低密度脂蛋白。過渡到絕經(jīng)期，就失去了這種保護——女性的體重有增加趨勢，分布出現(xiàn)變化，出現(xiàn)向心性肥胖；這樣的增重會帶來心血管風險。而女性的體重越接近理想狀態(tài)，就會越有利。那我們怎樣達到這種狀態(tài)呢——充足的體育鍛煉，良好的營養(yǎng)選擇，限制熱量還是部分控制？

    另一個好的選擇是不吸煙。最近一項名為MESA的試驗對絕經(jīng)女性的年齡和心血管風險做了詳細的研究。結果發(fā)現(xiàn)，吸煙且絕經(jīng)提前的女性早發(fā)動脈粥樣硬化的風險更高。

    最近一項瑞典研究探討了絕經(jīng)提前或早絕經(jīng)的女性患心力衰竭的狀況。結果發(fā)現(xiàn)，如果絕經(jīng)提前且沒有進行激素治療，那么她們患心力衰竭的風險將增加40%;如果是吸煙女性，那這種風險會更高。

    R. Scott Wright:這都是觀察性研究數(shù)據(jù)，但對我們的患者治療仍然是最好的，這支持生理劑量激素替代治療。

    拒絕預防性卵巢切除術

    Sharon L. Mulvagh:梅奧診所數(shù)據(jù)顯示，進行過子宮切除術的女性（占35-45歲女性的10%）中有40%接受了預防性卵巢切除術?；蛟S最初的想法是預防卵巢癌。

    2008年，美國婦產(chǎn)科學會（ACOG）指出：在子宮切除術后進行預防性卵巢切除術是不恰當?shù)?。這很重要。對45歲或更年輕的接受子宮切除術的女性來說，如果有人建議她們切除卵巢，那么這個建議值得懷疑。因為這會讓她們的心血管疾病風險增加，除非進行充足的激素治療。

    R. Scott Wright:這是臨床實踐指南的重要改變，因為它有望使女性在心血管健康方面長期獲益。女性患卵巢癌的風險遠遠低于患心血管疾病的終生風險。

    Sharon L. Mulvagh:每3名女性中就有1名死于心臟病——該數(shù)字與男性相同。

    R. Scott Wright:心臟病對我們“一視同仁”.感謝您分享自己的專業(yè)知識。

    編譯自：Early Menopause: Precursor to Coronary Heart Disease? Medscape.January 12, 2015