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病例資料

患者，男，50歲，因“咳嗽1周”于2020-08-17入院。患者1周前在無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，咳白痰，無發(fā)熱，無胸悶氣急，無聲音嘶啞。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸部CT提示存在右上肺腫物。入院后，完善相關(guān)檢查。2020-08-18胸部增強(qiáng)CT(圖1)示：①右上肺占位，考慮周圍型肺癌，局部見胸膜牽拉。②縱隔及兩肺門多發(fā)小淋巴結(jié)顯示。③兩上肺肺氣腫。上腹部CT、支氣管鏡、全身骨顯像、顱腦MRL、頸部+鎖骨上超聲、肺功能等均未見明顯異常。初步診斷：右肺上葉占位，周圍型，cT2aNOM0,IB期。

圖1.2020-08-18胸部CT可見右肺上葉占位

第一次MDT討論：首次發(fā)現(xiàn)右肺上葉占位，如何選擇治療方式？

影像科：右肺上葉后段胸膜下見一約2.3cm×1.9cm的結(jié)節(jié)影，病灶內(nèi)可見散在多處空泡影，界尚清，邊緣分葉毛刺，局部伴血管集聚征，局部見胸膜牽拉，邊界清晰；肺門及縱隔未見明顯腫大的淋巴結(jié)影；影像診斷上，首先考慮右上肺后段周圍型肺癌，伴胸膜的受累可能性大。因?yàn)閼岩捎行啬な芾?，雖然瘤體直徑小于3.0m,但T分期仍歸入T2，影像分期為T2NOMx。

胸外科：目前診斷考慮為右上肺周圍型肺癌，臨床分期為cT2NOMO,IB期。根據(jù)NCCN指南，對于臨床診斷為IB期(T2NOM0)的患者，在心肺功能等身體條件允許的情況下，首選手術(shù)治療。手術(shù)方式可選擇胸腔鏡下右肺上葉切除術(shù)+肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

腫瘤內(nèi)科：從目前的影像分期來看，患者的臨床分期是比較早期的，如有條件，可行PET/CT檢查來進(jìn)一步完善分期。對于早期肺癌來說，外科評估手術(shù)的治療價值是最大的。

放療科：本例患者為中年男性，心肺功能良好，沒有手術(shù)禁忌證，目前診斷為右肺癌，臨床分期為IB期，首選的治療應(yīng)當(dāng)是手術(shù)根治，雖然立體定向放療(SBRT)也能取得類似手術(shù)的生存效果，但是除非做臨床試驗(yàn)，不推薦對能夠手術(shù)、不拒絕手術(shù)的患者進(jìn)行SBRT。

治療情況

患者于2020-08-25行胸腔鏡下右肺上葉切除術(shù)+肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。手術(shù)及恢復(fù)過程順利。術(shù)后常規(guī)病理示：①（右上）肺結(jié)節(jié)型（瘤體3cm×2.5cm×2cm)浸潤性腺癌（以腺泡為主型，部分為實(shí)性、乳頭及微乳頭狀生長），侵及臟層胸膜。②（第2組）3只、（第4組）3只、（第7組）5只、（第8組）1只、（第10組）2只、（第11組）2只、（第12組）2只淋巴結(jié)慢性炎伴部分淋巴結(jié)內(nèi)炭末沉著，見圖2。分子檢測發(fā)現(xiàn)EGFR Ex21L858R突變。術(shù)后診斷：右肺上葉腺癌，周圍型，pT2aNOM0,IB期。

 圖2.右上肺癌根治術(shù)病理：HE染色組織形態(tài)示腺癌，免疫組化NapsinA、TTF-1陽性

第二次MDT討論：患者目前完成根治性手術(shù)，下一步如何治療？

病理科：右上肺癌根治術(shù)標(biāo)本的病理學(xué)形態(tài)示典型的腺癌形態(tài)，以腺泡（中分化）形態(tài)為主，伴有部分實(shí)性、微乳頭等成分，免疫組化TTF-1、NapsinA陽性亦支持該診斷。彈力纖維染色顯示局部彈力纖維的完整性受到破壞，考慮為臟層胸膜侵犯?？v隔淋巴結(jié)均為陰性。

腫瘤內(nèi)科：在C八指南中ⅡB及以上分期均需術(shù)后輔助治療，5年0S的絕對獲益率約為54%。方案推薦4個周期含鉑雙藥方案，對于非鱗非小細(xì)胞肺您，首先推薦培美曲塞聯(lián)合順鉑：對于鱗癌，首先推薦吉西他濱或多西他賽聯(lián)合順鉑。如果對順鉑不能耐受，也可以選擇卡鉑。在IB-ⅡA期，具有高危因素的可考慮輔助治療。高危因素包括低分化腫瘤、血管侵犯、楔形切除、腫瘤>4cm、臟器胸膜累及和淋巴結(jié)狀態(tài)不明(Nx)。在現(xiàn)在，對于IB期及以上，有EGFR敏感突變的患者還可以選擇EGFR-TKI靶向輔助治療。

治療情況

患者于2020-09-24、2020-10-16、2020-11-06及2020-11-27行4周期輔助化療?；煼桨福号嗝狼?.8g靜滴d1+順鉑40mg靜滴d1-3,Q3W?；颊叨ㄆ陔S訪。

末次治療結(jié)束4個月后，患者來院復(fù)查。2021-04-01胸部增強(qiáng)CT示：右肺術(shù)后改變，兩肺未見明顯實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)。2021-04-06全身PET/CT示（圖3）：右肺上葉切除術(shù)后，術(shù)區(qū)有纖維灶，右肺斜裂增厚；右肺門旁結(jié)節(jié)樣FDG代謝異常增高灶(SUV=5.85),首先考慮復(fù)發(fā)灶。其余部位未見明顯異常。支氣管鏡、顱腦MR、心超等均未見明顯異常。建議患者行TBNA或EBUS檢查，患者拒絕。目前診斷：右肺腺癌術(shù)后，肺門淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，rTON1M0,ⅡA期。

圖3.2021-04-06全身PET/CT肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

第三次MDT討論：患者肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)，如何選擇治療方式？

胸外科：目前患者的右側(cè)胸腔再次出現(xiàn)了病灶，由于患者拒絕，未取得病理樣本，但臨床診斷為惡性病灶。該病灶位于右中肺門及右下肺門之間，考慮到右上肺癌根治手術(shù)并不會常規(guī)對中下肺門間淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，故首先考慮肺門淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。根據(jù)NCCN指南，對于局部復(fù)發(fā)，若有潛在切除的可能，則首先考慮手術(shù)切除。有文獻(xiàn)認(rèn)為，不管是肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)還是余肺第2次原發(fā)性肺癌，只要有根治性切除的可能，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)，心肺功能和全身狀況許可，特別是對于臨床分期較早的患者，原則上就應(yīng)積極爭取手術(shù)治療。對于復(fù)發(fā)病灶能否進(jìn)行手術(shù)切除，需要從以下幾個方面進(jìn)行評估：手術(shù)實(shí)現(xiàn)R0切除的可能性；肺功能是否能夠耐受手術(shù)；患者是否需要接受后續(xù)治療。對于該患者的病灶位置，若要實(shí)現(xiàn)R0切除，很可能需要同時切除右中下肺葉，患者此時的肺功能預(yù)計難以耐受?；颊咭呀邮芰擞疑戏稳~切除，二次手術(shù)后相當(dāng)于接受了右全肺切除，患者一般難以再接受后續(xù)治療。因此，手術(shù)切除對該患者而言的意義不大。

腫瘤內(nèi)科：患者術(shù)后出現(xiàn)了區(qū)域淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)，需要在全身治療的基礎(chǔ)上早期聯(lián)合局部治療。

放療科：該患者在右肺癌根治術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)了肺門淋巴結(jié)腫大，結(jié)合其分期偏早，手術(shù)中淋巴結(jié)清掃充分的特點(diǎn)，雖然術(shù)后PET/CT發(fā)現(xiàn)肺門淋巴結(jié)SUV的數(shù)值偏高，但需要考慮PET/CT假陰性的可能性，推薦該患者進(jìn)行行TBNA或EBUS檢查，在有確切的病理證據(jù)的情況下進(jìn)行下一步治療；假如明確了病理，也明確了該病患目前處于區(qū)域復(fù)發(fā)狀態(tài)，不能進(jìn)行手術(shù)治療的話，放療可以成為局部治療的第一選擇，照射靶區(qū)的勾畫可以參考右肺癌術(shù)后輔助治療的靶區(qū)，將右側(cè)肺門、支氣管殘端以及右側(cè)縱隔包含在內(nèi)，尤其是腫大淋巴結(jié)所在的區(qū)域，按照根治性放療劑量給予放療劑量，DT60-66Gy。該患者的一般情況尚可，建議行同步化療，化療方案可選紫杉醇聯(lián)合鉑類或者依托泊苷聯(lián)合鉑類。治療情況患者于2021-04-19開始行放療：GTV包含右肺門旁軟組織影，GTV均勻外放0.5cm而形成PGTV,95%PGTV體積劑量61.6Gy/23F/5-6W,CTV為右側(cè)肺門淋巴引流區(qū)、縱隔2R區(qū)、4R區(qū)，CTV均勻外放0.5cm而形成PTV,95% PTV劑量50.4Gy/23F/5-6W。放療期間于2021-04-20、2021-04-27、2021-05-04、2021-05-11、2021-05-18行5周期化療：紫杉醇90mg靜滴QW+順鉑40mg靜滴QW?；颊叻暖熀蟪霈F(xiàn)肺炎，予保守治療后好轉(zhuǎn)。2021-06-06復(fù)查胸部CT示（圖4）：右肺上葉切除術(shù)后，術(shù)區(qū)有纖維灶，右肺斜裂增厚，與前大致相仿。療效評價為SD。

圖4.2021-06-06復(fù)查胸部CT可見肺炎

末次治療結(jié)束15個月后，患者來院復(fù)查。2022-08-29胸部增強(qiáng)CT示（圖5）：右下肺斜裂胸膜旁結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移瘤。右側(cè)胸膜結(jié)節(jié)伴少量的胸腔積液，考慮轉(zhuǎn)移瘤。右側(cè)胸膜局部略厚。查顱腦MRL、全身骨顯像、腫瘤標(biāo)志物等未見明顯異常。2022-08-30行CT引導(dǎo)下右肺腫塊穿刺。穿刺病理示：（右肺腫塊）纖維組織內(nèi)見腺癌。CK(+),TTF-1(+),CK7(+),P40(-),CgA(-),Syn(-),CD56(-),Ki-67(+,30%)。分子檢測發(fā)現(xiàn)EGFR Ex221L858R突變。目前診斷：右肺腺癌術(shù)后右肺、胸膜轉(zhuǎn)移、rTONIM1a,VA期，EGFR Ex21L858R突變。

圖5.2022-08-29胸部CT可見胸膜轉(zhuǎn)移

第四次MDT討論：患者肺癌出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移該如何治療？

胸外科：目前右側(cè)胸膜腔復(fù)發(fā)，臨床分期為ⅣA期，手術(shù)無法實(shí)現(xiàn)根治性切除，不建議進(jìn)行手術(shù)治療。

腫瘤內(nèi)科：患者放化療結(jié)束后再次出現(xiàn)了胸膜、肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，目前是晚期，基因檢測提示為EGFR Ex2IL858R突變。對于EGFR敏感突變來說，一、二、三代EGFR-TKI都是一線推薦的靶向藥物。目前，因?yàn)镕LAURA研究把EGFR-TKI治療的PFS從一代、二代的8-14.7個月，提高到了18.9個月，從而被美國國家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)、ESM0等權(quán)威指南作為最高級的推薦。近年來，隨著研究的深入，EGFR Ex19缺失突變和Ex21L858R突變存在明顯的蛋白組學(xué)、基因組學(xué)差異，患者也表現(xiàn)出不同的生物學(xué)特點(diǎn)和臨床特征，因此常被視為兩種不同的疾病。臨床需要針對EGFR突變的不同亞型來選擇合理的治療方案。與常規(guī)化療相比，一代EGFR-TKI可以延長L858R突變患者的PFS,但不能改善OS。而在二代/三代TKI與一代TKI頭對頭的研究中，阿法替尼不能延長患者的PFS和OS,達(dá)可替尼和奧希替尼均延長了PFS,但奧希替尼的副作用更小，患者長期應(yīng)用的依從性更好。對現(xiàn)有的臨床研究數(shù)據(jù)開展的Meta分析顯示，L858R突變患者可能從TKI聯(lián)合治療中獲益更多。在2020年第17屆中國肺癌高峰論壇專家共識中指出：需要細(xì)分EGFR敏感突變的兩個亞型(Ex19缺失和Ex21L858R)和是否伴有腦轉(zhuǎn)移，分別給予不同的治療：對于Ex19缺失，優(yōu)先推薦奧希替尼或阿法替尼：對于Ex21L858R突變，優(yōu)先推薦達(dá)可替尼、厄洛替尼+貝伐珠單抗或?？颂婺?/span>；對于腦轉(zhuǎn)移患者，優(yōu)先推薦奧希替尼、埃克替尼。

放療科：該患者此時出現(xiàn)了肺內(nèi)和胸膜的廣泛轉(zhuǎn)移，基因檢測提示EGFR Ex.21L858R突變陽性，后續(xù)治療以EGFR-TKI治療為主，若使用TKI期間某幾個病灶不再繼續(xù)縮小甚至有增大趨勢時，可以進(jìn)行局部放療。

治療情況

患者于2022-09-04開始?？颂婺?25mg tid治療。2022-09-30復(fù)查CT提示（圖6）右肺胸膜旁轉(zhuǎn)移瘤較前明顯縮小。療效評價：PR。建議患者行局部放療，但患者拒絕。

圖6.2022-09-30復(fù)查CT可見腫塊縮小。

患者服用?？颂婺?/span>治療5個月后患者出現(xiàn)右側(cè)胸痛，影響睡眠，NRS評分為4分。2023-02-12復(fù)查CT(圖7)，右肺癌治療后復(fù)查，對照前片：①右肺胸膜旁轉(zhuǎn)移瘤較前增大。②右側(cè)胸膜增厚，較前明顯；右側(cè)胸腔積液，較前增多。查顱腦MRI、全身骨顯像、腫瘤標(biāo)志物等未見明顯異常。2023-02-27右側(cè)腫塊穿刺病理示：（右肺）符合低分化癌，傾向腺癌。CK(+),TTF-1(+),CK7(+),P40(-),CgA(-),Sym(-),CD56(-）,Ki-67(+,60%)。將靶向治療前2022-08-30穿刺組織標(biāo)本和靶向耐藥后2023-02-27血液標(biāo)本、穿刺組織標(biāo)本送NGS檢測示：2022-08-30組織標(biāo)本檢測到ECFRp.L858R(c.T2573G)突變，豐度47.4%，EGFR基因擴(kuò)增2.0倍；2023-02-27血液標(biāo)本中檢測到EGFR p.L858R(e.T2573G)突變，豐度0.6%；2023-02-27組織標(biāo)本中檢測到ECFR p.L858R(c.T2573G)突變，豐度15.9%，MET基因擴(kuò)增2.4倍。目前診斷：右肺腺癌術(shù)后，右肺、胸膜轉(zhuǎn)移，靶向治療后，rTON1M1a,VA期，EGFR L858R突變。

圖7.2023-02-12復(fù)查CT

第五次MDT討論：患者經(jīng)靶向治療后進(jìn)展，如何進(jìn)行下一步治療？

影像科：右肺胸膜旁轉(zhuǎn)移瘤，較前增大。右側(cè)胸膜增厚，較前明顯；右側(cè)胸腔積液，較前增多。這些均提示疾病進(jìn)展，療效評價為PD。

病理科：根據(jù)右肺穿刺組織，結(jié)合形態(tài)及免疫組化，考慮為肺腺癌轉(zhuǎn)移，突變類型與原發(fā)病灶相同。

腫瘤內(nèi)科：對凱美納耐藥后再次活檢基因檢測提示MET基因擴(kuò)增2.4倍，在靶向治療前的NGS檢測中則未發(fā)現(xiàn)MET擴(kuò)增，考慮其為獲得性耐藥因素之一。目前研究表示，MET擴(kuò)增約占到了第一代EGFR-TKI的獲得性耐藥的5%-22%。通?？梢酝ㄟ^FISH或qPCR法檢測評估，NGS技術(shù)也可以進(jìn)行分析。如果標(biāo)本充足的話，可以通過FISH法來再次驗(yàn)證，但目前的研究也未對基因拷貝數(shù)的MET陽性的定義達(dá)成共識?；诋?dāng)時的研究數(shù)據(jù)，該患者對埃克替尼耐藥后首先考慮化療或者聯(lián)合抗血管生成藥物治療。如果通過FSH法來進(jìn)一步驗(yàn)證MET擴(kuò)增的情況，F(xiàn)ISH陽性的話可以考慮在?？颂婺?/span>治療基礎(chǔ)上再聯(lián)合MET抑制劑（如臨床可及的藥物：克唑替尼），但首先還是建議參加適合的臨床研究。

治療情況

患者停用?？颂婺?/span>，于2023-02-28、2023-03-21、2023-04-11、2023-05-03接受4周期DP方案姑息化療：貝伐珠單抗500mg靜滴d1+多西他賽105mg靜滴dl+順鉑50mgd1，40mgd2-3,Q3W。2023-06-02復(fù)查胸部CT示：右肺及右側(cè)胸膜多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，與前大致相仿。療效評價：SD。

化療后使用貝伐珠單抗維持治療2周期后，患者出現(xiàn)頭暈、乏力癥狀。2023-07-05顱腦MRI示：腦內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。2023-07-07胸部增強(qiáng)CT示（圖7），右肺癌治療后復(fù)查，對照前片：右肺及右側(cè)胸膜多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，較前增大。療效評價：PD。2023-07-10右肺腫塊穿刺病理示：（右肺胸膜下結(jié)節(jié)）腺癌。胸腔積液穿刺后找到腺癌細(xì)胞。將2023-07-10穿刺組織標(biāo)本和胸腔積液標(biāo)本送NGS檢測示：組織標(biāo)本中檢測到EGFRp.L858R(c.T2573G)突變，豐度20.3%，MET基因擴(kuò)增3.3倍；組織標(biāo)本中檢測到EGFR p.L858R(c.T2573G)突變，豐度7.9%，以及EGFR P.T790M(c.C2396T）突變，豐度0.3%。目前診斷：右肺腺癌術(shù)后，右肺、胸膜轉(zhuǎn)移，腦轉(zhuǎn)移，rTON1M1c,IVB期。

圖8.2023-07-07胸部CT可見腫瘤明顯增大

第六次MDT討論：患者經(jīng)過化療聯(lián)合抗血管生成治療后進(jìn)展，后線如何治療？

病理科：根據(jù)右肺胸膜下結(jié)節(jié)穿刺標(biāo)本組織結(jié)合形態(tài)及免疫組化，考慮為肺腺癌轉(zhuǎn)移，突變類型與原發(fā)病灶相同。

腫瘤內(nèi)科：這例患者在化療聯(lián)合貝伐珠單抗治療后出現(xiàn)了腦轉(zhuǎn)移，肺部及胸膜病灶也有進(jìn)展了。在胸腔積液和胸膜結(jié)節(jié)的NGS檢測中均發(fā)現(xiàn)EGFR T79OM突變，并再次提示了MET的擴(kuò)增，倍數(shù)較上次增高。在治療上首先考慮奧希替尼靶向治療，考慮MET擴(kuò)增的情況，有條件可聯(lián)合MET抑制劑治療。目前已有的臨床研究方案可以選擇奧希替尼聯(lián)合克唑替尼、Tepotinib聯(lián)合吉非替尼、Capmatinib聯(lián)合吉非替尼、Savolitinib聯(lián)合奧希替尼等。

放療科：該患者使用一代EGFR-TKI?？颂婺?/span>期間出現(xiàn)了腦內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，考慮到一代TKI血腦屏障通過率低，建議其在繼續(xù)使用凱美納的情況下進(jìn)行腦放療以提高腦內(nèi)病灶的控制率，雖然是多發(fā)病灶，但是病灶數(shù)仍少于5個，為了保護(hù)正常的腦組織，建議行立體定向放療。

治療情況

患者于2023-07-4起予以口服奧希替尼80mgQD治療。于2023-07-18、2023-07-25、2023-08-01行腦部轉(zhuǎn)移瘤立體定向伽馬刀治療。

患者于2023-10-20行胸部CT提示：右肺病灶均較前增大，圖8。2023-10-21頸部+鎖骨上超聲提示：右側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大。2023-10-21顱腦MRI提示：腦部轉(zhuǎn)移瘤治療后改變。療效評價：PD。2023-10-23穿刺病理示：（右鎖骨上淋巴結(jié)）淋巴組織內(nèi)見腺癌。CK(+),TTF-1(+),CK7(+),P40(-),CgA(-),Syn(-),CD56(-), CK20(-),CDX-2(-),Villin(-),TG(-）,PSA(-),Ki-67(+,40%)。將2023-10-23穿刺組織標(biāo)本送NGS檢測示：組織標(biāo)本中檢測到EGFR p.L858R(c.T2573G)突變，豐度23.1%，MET基因擴(kuò)增12.5倍。目前診斷：右肺腺癌術(shù)后，右肺、胸膜轉(zhuǎn)移，腦轉(zhuǎn)移，右鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，rTON3M1c,IVB期。

圖9.2023-10-20胸部CT,右肺病灶均較前繼續(xù)增大

第七次MDT討論：患者服用三代TKI藥物后繼續(xù)進(jìn)展，下一步如何治療？

病理科：根據(jù)右鎖骨上淋巴結(jié)穿刺標(biāo)本，結(jié)合形態(tài)、病史及免疫組化，符合肺腺癌轉(zhuǎn)移，并且NGS檢測顯示有與原發(fā)病灶相同的驅(qū)動基因突變。

腫瘤內(nèi)科：經(jīng)過奧希替尼聯(lián)合腦部局部治療后，疾病控制時間短，再次組織耐藥基因檢測仍提示MET擴(kuò)增，且擴(kuò)增倍數(shù)持續(xù)升高。經(jīng)過三次耐藥NGS基因檢測，均提示MET擴(kuò)增，考慮其為繼發(fā)耐藥原因之一。在2019年AACR上，TATTON研究是一項(xiàng)開放標(biāo)簽、多中心Ib期臨床研究(NCT02143466)。擴(kuò)展隊(duì)列的初步研究顯示，沃利替尼聯(lián)合奧希替尼在MET書擴(kuò)增的EGFR突變NSCLC患者中顯示出可接受的安全性和較好的抗腫瘤活性。在2018年，從多次NGS檢測結(jié)果來看，首先推薦奧希替尼聯(lián)合克唑替尼靶向治療，或者化療。在這兩種靶向藥物聯(lián)合使用中要關(guān)注心臟方面的不良反應(yīng)，奧希替尼和克唑替尼都有一定的心臟毒性，奧希替尼有心力衰竭(3.76%)、射血分?jǐn)?shù)減少（2.87%)和QT間期延長(6.27%)的發(fā)生風(fēng)險，克唑替尼會導(dǎo)致竇性心動過緩(10%)和QT間期延長（約5%）。

治療情況

患者于2023-10-27開始奧希替尼聯(lián)合克唑替尼靶向治療。2023-11-21胸部CT，見圖9,右肺癌治療后復(fù)查，對照2023-10-20CT:右肺及右側(cè)胸膜多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，部分較前縮小。腦MRI提示腦部病灶較前相仿。療效評價：PR。奧希替尼聯(lián)合克座替尼用藥6個月后，患者的體力情況下降，PS為2-3分。2024-03-25胸部CT示：右肺及右側(cè)胸膜多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，較前增大增多，左肺新見多發(fā)小結(jié)節(jié)灶，考慮轉(zhuǎn)移。療效評價為PD?；颊邲Q定回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行后續(xù)治療。根據(jù)隨訪結(jié)果，患者未再接受其余治療，2024年5月因疾病進(jìn)展去世。

圖10.2023-11-21胸部CT可見腫瘤縮小

總結(jié)

該病例EGFR靶向耐藥后繼發(fā)MET擴(kuò)增，患者在治療期間多次接受了NGS耐藥基因檢測，也為耐藥基因的研究和臨床藥物的選擇提供了很多參考。從整體的治療上來看，MET的擴(kuò)增在后續(xù)檢測中呈持續(xù)上升的狀態(tài)，患者也在后續(xù)的奧希替尼聯(lián)合克唑替尼治療中獲得了不錯的療效，從而也證實(shí)了患者耐藥的主要原因還是MET繼發(fā)擴(kuò)增的出現(xiàn)。在治療上的研究方面，對于繼發(fā)性MET擴(kuò)增，EGFR聯(lián)合MET抑制劑是主要的研究方向。