國家通報！41.4萬家醫(yī)療機構違法違規(guī)
2022-06-14 16:22
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來源：賽博藍器械
作者：愛愛醫(yī)小編
責任編輯：愛愛醫(yī)小編
[導讀] 醫(yī)?；鸨O(jiān)管全面升級！
6月8日，國家醫(yī)保局發(fā)布《2021年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，其中顯示，2021年已處理違法違規(guī)機構41.4萬家，移交司法機關1789人，全年共追回醫(yī)保資金234.18億元。數(shù)據(jù)顯示，2021年，繼續(xù)加強醫(yī)保行政部門專項檢查和醫(yī)保經(jīng)辦機構日常核查，共檢查定點醫(yī)藥機構70.8萬家，處理違法違規(guī)機構41.4萬家，其中解除醫(yī)保服務協(xié)議4181家，行政處罰7088家，移交司法機關404家；處理參保人員45704人，其中，暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算6472人，移交司法機關1789人。組織開展飛行檢查30組次，檢查定點醫(yī)療機構68家、醫(yī)保經(jīng)辦機構30家，查出涉嫌違法違規(guī)資金5.58億元。自2018年國家醫(yī)保局掛牌成立以來，醫(yī)?；鸨O(jiān)管一直在重拳出擊。2018年至2021年，國家醫(yī)保局聯(lián)合公安部、國家衛(wèi)健委開展專項治理，全國累計檢查定點醫(yī)藥機構240萬家次，處理115萬家次，共追回醫(yī)?；?83億元。截至2021年底，共開展飛行檢查160組次，檢查定點醫(yī)藥機構336家，查出涉嫌違規(guī)資金約34億元。據(jù)小編梳理，除追繳醫(yī)保資金和行政處罰外，大批涉案人員被移交司法機關。根據(jù)國家醫(yī)保局歷年統(tǒng)計公報，2020年各地共處理違法違規(guī)參保人員2.61萬人，其中移交司法機關2062人。2019年各地共處理違法違規(guī)參保人員3.31萬人，移交司法機關1183人。2019年至今，已有超5000人被移交司法機關，眾多涉事院長、副院長、科室主任被判刑。去年12月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關于加強查處騙取醫(yī)?；鸢讣行蹄暯庸ぷ鞯耐ㄖ?，其中明確，要切實加強醫(yī)保基金監(jiān)管行政執(zhí)法與刑事司法有效銜接，不得以行政處罰代替刑事責任追究。同一天，國家醫(yī)保局舉辦“強化行刑銜接 重拳打擊欺詐騙保”媒體通氣會，會上明確：醫(yī)保專項整治行動由2021年12月底延長至2022年12月底。醫(yī)院、供應商勾結細節(jié)浮現(xiàn)國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長蔣成嘉近期在接受中國醫(yī)療保險采訪時指出，“新興手段”正不斷涌現(xiàn)。有的定點醫(yī)療機構與耗材供應商內外勾結，“套標”使用耗材進行聯(lián)合騙保。還有一些醫(yī)院部門偽造耗材供應商銷售清單、發(fā)票、手術記錄等協(xié)同騙保。手段專業(yè)、場景隱蔽、內外勾結、團伙作案等特點，給基金監(jiān)管帶來挑戰(zhàn)。據(jù)小編觀察，串換、虛記耗材問題時有發(fā)生，骨科等重點科室尤為嚴重。今年4月，國家醫(yī)保局的一則飛行檢查通報轟動全國醫(yī)療系統(tǒng)。2017年1月—2020年9月期間，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院（以下簡稱“同濟醫(yī)院”）存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問題，騙取醫(yī)保基金支付2000余萬元。無獨有偶，2021年8月，鄭州市第六人民醫(yī)院“套標”使用耗材違規(guī)結算醫(yī)?；鸨煌▓蟆Ｔ撫t(yī)院骨科、骨結核科在2020.4-2021.4期間為62名患者實施傳統(tǒng)開放式骨科手術，植入459枚普通椎弓根螺釘，但按微創(chuàng)型椎弓根螺釘（長尾型）招采、登記、貼標、收費，涉嫌以偽造證明材料的方式騙取醫(yī)?；鹬С?，違規(guī)金額合計1741491.50元。當?shù)蒯t(yī)保部門追回違規(guī)結算的醫(yī)?；穑粚υ撛禾幰晕灞缎姓P款；取消該院骨科主任陳某某和骨結核科主任錢某某醫(yī)保醫(yī)師資格；責令該院暫停骨科和骨結核科6個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務；將該案移送紀委監(jiān)委、公安、市場監(jiān)管部門進一步處理。該院違規(guī)結算醫(yī)保基金1741491.50元全部追回，行政罰款已全部到賬。醫(yī)保研究學者姜躍杰對小編分析，醫(yī)院常規(guī)檢查賬目，可能也會波及企業(yè)賬目。如果查到了企業(yè)與醫(yī)院互相勾結，或者企業(yè)知情但是配合虛假賬目錄入，那企業(yè)也會面臨處罰。5月31日，國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局四部門聯(lián)合發(fā)布《關于開展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》，這也是自國家醫(yī)保局成立以來，首次公開飛行檢查方案。
檢查內容方面，對定點醫(yī)療機構血液透析、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內科）等領域納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用（包括本地接收跨省異地就醫(yī)人員結算費用），醫(yī)保經(jīng)辦機構服務協(xié)議履行及費用審核與結算支付，以及通過偽造醫(yī)學相關資料、虛構醫(yī)藥服務項目等方式騙取醫(yī)?；鹦袨檫M行檢查。
針對定點醫(yī)療機構檢查，包括基金使用內部管理情況，財務管理情況，病歷相關資料管理情況，藥品和醫(yī)用耗材購銷存管理情況，和分解住院、掛床住院、違反診療規(guī)范、違規(guī)收費（包括違規(guī)收取新冠病毒核酸和抗原檢測費用）、串換項目、違規(guī)采購線下藥品、未按要求采購和使用國家組織集采中選產(chǎn)品等行為。
此次飛檢將檢查時間范圍向前框定至2020年1月1日。檢查組成員包括由第三方機構選派醫(yī)療、醫(yī)藥、財務、信息等專業(yè)人員，專門負責數(shù)據(jù)篩查分析等工作。
工作通知中特別提出，要加強數(shù)據(jù)分析。結合檢查重點，提前提取指定范圍內醫(yī)保結算數(shù)據(jù)、醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)等，開展前期篩查分析。
也就是說，在監(jiān)管大數(shù)據(jù)基礎上，過去兩年半的所有醫(yī)保漏洞，都可能成為重點督查對象。騙保漏網(wǎng)魚將無處遁形。
近期，國家層面對醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管越發(fā)重視。
《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》中已經(jīng)明確，要全面建立智能監(jiān)控制度。提升醫(yī)保智能監(jiān)管能力，積極探索將按疾病診斷相關分組付費、按病種分值付費等新型支付方式、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等新模式、長期護理保險等納入智能監(jiān)控范圍，實現(xiàn)智能審核全覆蓋，加強對定點醫(yī)療機構臨床診療行為的引導和審核，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉變。
此外，要引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業(yè)保險機構等第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準性、效益性。
值得關注的是，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺已經(jīng)基本建成。近期，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長蔣成嘉明確表示，要加快推進全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺智能監(jiān)管子系統(tǒng)在全國落地應用，實現(xiàn)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)的智能監(jiān)管。
全國統(tǒng)一監(jiān)管系統(tǒng)全面落地后，監(jiān)管全流程將更加暢通，騙保行為也將更難隱藏。版權歸原作者所有，若有違規(guī)、侵權請聯(lián)系我們
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