肺栓塞血栓癥診治進(jìn)展
2019-11-14 19:50
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來源：愛愛醫(yī)
作者：谷倩倩
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 肺栓塞血栓癥并發(fā)癥的診斷和治療
肺栓塞血栓癥(pulmonarythromboembolism，PTE)為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓脫落阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，心排血量降低，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。
【診斷要點(diǎn)】
1.病史：病人多合并有靜脈血栓形成的誘因。
(1)血流緩慢：如因病臥床、久坐、靜脈曲張等。
(2)血管內(nèi)皮的損傷：如靜脈內(nèi)注射各種**性溶液和高滲溶液，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。
(3)血液高凝狀態(tài)：包括抗凝血酶缺乏的先天性高凝狀態(tài)，也包括腫瘤、長(zhǎng)期使用雌激素、懷孕等的后天性高凝狀態(tài)。
2.癥狀：臨床典型肺梗死三聯(lián)征 ：呼吸困難、胸痛和咯血。重者有煩躁不安，出冷汗，暈厥和休克等，亦可表現(xiàn)為猝死。
3.體征：主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征 。
(1)呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率快，紫紺。雙肺可聞哮鳴音，濕啰音；
(2)心臟體征：心律快，血壓偏低或測(cè)不到；P2亢進(jìn)及收縮期雜音；三尖瓣反流性雜音；心包摩擦音或胸膜心包摩擦音；右室負(fù)荷劇增時(shí)，可有右心衰體征如頸靜脈怒張肝大，伴壓痛；肝頸回流征(+)等。
(3)下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側(cè)肢體腫脹(比對(duì)側(cè)＞1cm以上，髕骨上15cm，下10cm)局部壓痛及皮溫升高。
4.輔助檢查：
(1)血漿D二聚體：急性血栓形成時(shí)，凝血和纖溶同時(shí)激活，可引起血漿D二聚體的水平升高。D二聚體檢測(cè)的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值很高，主要價(jià)值在于能排除中危因素的急性PE。
(2)動(dòng)脈血?dú)夥治觯嚎杀憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥。
(3)心電圖：常顯示電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位，肺型P波，不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。最常見僅表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速，最典型心電圖為SⅠQⅢTⅢ型(即I導(dǎo)聯(lián)s波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)有小Q波和T波倒置)。
(4)胸部X線平片典型的改變是呈葉段分布的三角形影，也可表現(xiàn)為斑片狀影、盤狀肺不張，阻塞遠(yuǎn)端局限性肺紋理減少等可合并胸腔積液和肺動(dòng)脈高壓而出現(xiàn)相應(yīng)的影像學(xué)改變：肺動(dòng)脈段突出或瘤樣擴(kuò)張，右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鳎倚氖覕U(kuò)大征等。
(5)超聲心動(dòng)圖：可見心室增大，了解肺動(dòng)脈主干及其左右分支有無阻塞；在提示診斷、預(yù)后評(píng)估及排除其他心血管疾患方面有重要價(jià)值。經(jīng)食管二維超聲心動(dòng)圖可見右心室或肺動(dòng)脈內(nèi)游浮血栓，血管腔內(nèi)超聲更清晰。
(6)放射性核素肺通氣/灌注(V/Q)掃描：目前常用的無創(chuàng)性診斷PE的首選方法。典型的改變是肺通氣掃描正常，而灌注呈典型缺損(按葉段分布的V/Q不匹配)。同時(shí)行雙下肢靜脈顯像，與胸部X線平片、CT肺動(dòng)脈造影相結(jié)合，可顯著提高診斷的特異度和敏感度。
(7)肺動(dòng)脈造影(CPA)：CPA是目前診斷PE最可靠的方法，可以確定阻塞的部位及范圍程度。
(8)超聲檢查：由于PE和DVT關(guān)系密切，且下肢靜脈超聲操作簡(jiǎn)便易行，因此下肢靜脈超聲在PE診斷中有一定價(jià)值。
(9)快速螺旋CT或超高速CT增強(qiáng)掃描：可顯示段以上的大血管栓塞的情況，是診斷PE的重要無創(chuàng)檢查技術(shù)，但其對(duì)亞段及以遠(yuǎn)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的敏感性較差。
(10)核磁共振(MRl)：可顯示肺動(dòng)脈或左右分支的血管栓塞。直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子及PE所致的低灌注區(qū)，適用于對(duì)碘造影劑過敏者。
5.鑒別診斷：以下兩種疾病因治療有矛盾之處，需盡快鑒別，避免延誤治療。
(1)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)冠脈造影可見冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、管腔阻塞證據(jù)，心肌梗死時(shí)心電圖和心肌酶水平有相應(yīng)的特征性動(dòng)態(tài)變化。
(2)動(dòng)脈夾層：多有高血壓，疼痛較劇烈，胸片常顯示縱隔增寬，心血管超聲和胸部CT造影檢查可見主動(dòng)脈夾層征象。
【治療要點(diǎn)】
1.物理治療：進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，臥床1-2周，已采取有效抗凝治療的患者臥床時(shí)間可縮短。劇烈胸痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。吸氧，改善氧合和通氣功能吸氧或無創(chuàng)面罩通氣，必要時(shí)氣管插管人工通氣。保持大便通暢，避免用力排便。應(yīng)用抗生素預(yù)防肺栓塞并發(fā)感染以及治療下肢血栓性靜脈炎。防止急性有心衰竭和休克等并發(fā)癥。
2.抗凝：急性PE患者推薦抗凝治療，目的在于預(yù)防早期死亡和VTE(靜脈血栓栓塞)復(fù)發(fā)。
3.溶栓治療：主要適用于2周以內(nèi)的大面積或次大面積肺栓塞，并發(fā)右心功能不全，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者。
4.手術(shù)治療：.伴有休克的大塊肺栓塞，內(nèi)科治療失敗或不宜溶栓治療時(shí)，可行外科血栓清除術(shù)，也可采取經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療取出動(dòng)脈血栓，可去除肺動(dòng)脈及主要分支內(nèi)的血栓，促進(jìn)右心室功能恢復(fù)，改善癥狀和存活率。
5.靜脈濾器：不推薦PE患者常規(guī)植入下腔靜脈濾器，在有抗凝藥物絕對(duì)禁忌證以及接受足夠強(qiáng)度抗凝治療后復(fù)發(fā)的PE患者，可以選擇靜脈濾器植入。
【診斷要點(diǎn)】
1.病史：病人多合并有靜脈血栓形成的誘因。
(1)血流緩慢：如因病臥床、久坐、靜脈曲張等。
(2)血管內(nèi)皮的損傷：如靜脈內(nèi)注射各種**性溶液和高滲溶液，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。
(3)血液高凝狀態(tài)：包括抗凝血酶缺乏的先天性高凝狀態(tài)，也包括腫瘤、長(zhǎng)期使用雌激素、懷孕等的后天性高凝狀態(tài)。
2.癥狀：臨床典型肺梗死三聯(lián)征 ：呼吸困難、胸痛和咯血。重者有煩躁不安，出冷汗，暈厥和休克等，亦可表現(xiàn)為猝死。
3.體征：主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征 。
(1)呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率快，紫紺。雙肺可聞哮鳴音，濕啰音；
(2)心臟體征：心律快，血壓偏低或測(cè)不到；P2亢進(jìn)及收縮期雜音；三尖瓣反流性雜音；心包摩擦音或胸膜心包摩擦音；右室負(fù)荷劇增時(shí)，可有右心衰體征如頸靜脈怒張肝大，伴壓痛；肝頸回流征(+)等。
(3)下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側(cè)肢體腫脹(比對(duì)側(cè)＞1cm以上，髕骨上15cm，下10cm)局部壓痛及皮溫升高。
4.輔助檢查：
(1)血漿D二聚體：急性血栓形成時(shí)，凝血和纖溶同時(shí)激活，可引起血漿D二聚體的水平升高。D二聚體檢測(cè)的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值很高，主要價(jià)值在于能排除中危因素的急性PE。
(2)動(dòng)脈血?dú)夥治觯嚎杀憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥。
(3)心電圖：常顯示電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位，肺型P波，不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。最常見僅表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速，最典型心電圖為SⅠQⅢTⅢ型(即I導(dǎo)聯(lián)s波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)有小Q波和T波倒置)。
(4)胸部X線平片典型的改變是呈葉段分布的三角形影，也可表現(xiàn)為斑片狀影、盤狀肺不張，阻塞遠(yuǎn)端局限性肺紋理減少等可合并胸腔積液和肺動(dòng)脈高壓而出現(xiàn)相應(yīng)的影像學(xué)改變：肺動(dòng)脈段突出或瘤樣擴(kuò)張，右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鳎倚氖覕U(kuò)大征等。
(5)超聲心動(dòng)圖：可見心室增大，了解肺動(dòng)脈主干及其左右分支有無阻塞；在提示診斷、預(yù)后評(píng)估及排除其他心血管疾患方面有重要價(jià)值。經(jīng)食管二維超聲心動(dòng)圖可見右心室或肺動(dòng)脈內(nèi)游浮血栓，血管腔內(nèi)超聲更清晰。
(6)放射性核素肺通氣/灌注(V/Q)掃描：目前常用的無創(chuàng)性診斷PE的首選方法。典型的改變是肺通氣掃描正常，而灌注呈典型缺損(按葉段分布的V/Q不匹配)。同時(shí)行雙下肢靜脈顯像，與胸部X線平片、CT肺動(dòng)脈造影相結(jié)合，可顯著提高診斷的特異度和敏感度。
(7)肺動(dòng)脈造影(CPA)：CPA是目前診斷PE最可靠的方法，可以確定阻塞的部位及范圍程度。
(8)超聲檢查：由于PE和DVT關(guān)系密切，且下肢靜脈超聲操作簡(jiǎn)便易行，因此下肢靜脈超聲在PE診斷中有一定價(jià)值。
(9)快速螺旋CT或超高速CT增強(qiáng)掃描：可顯示段以上的大血管栓塞的情況，是診斷PE的重要無創(chuàng)檢查技術(shù)，但其對(duì)亞段及以遠(yuǎn)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的敏感性較差。
(10)核磁共振(MRl)：可顯示肺動(dòng)脈或左右分支的血管栓塞。直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子及PE所致的低灌注區(qū)，適用于對(duì)碘造影劑過敏者。
5.鑒別診斷：以下兩種疾病因治療有矛盾之處，需盡快鑒別，避免延誤治療。
(1)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)冠脈造影可見冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、管腔阻塞證據(jù)，心肌梗死時(shí)心電圖和心肌酶水平有相應(yīng)的特征性動(dòng)態(tài)變化。
(2)動(dòng)脈夾層：多有高血壓，疼痛較劇烈，胸片常顯示縱隔增寬，心血管超聲和胸部CT造影檢查可見主動(dòng)脈夾層征象。
【治療要點(diǎn)】
1.物理治療：進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，臥床1-2周，已采取有效抗凝治療的患者臥床時(shí)間可縮短。劇烈胸痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。吸氧，改善氧合和通氣功能吸氧或無創(chuàng)面罩通氣，必要時(shí)氣管插管人工通氣。保持大便通暢，避免用力排便。應(yīng)用抗生素預(yù)防肺栓塞并發(fā)感染以及治療下肢血栓性靜脈炎。防止急性有心衰竭和休克等并發(fā)癥。
2.抗凝：急性PE患者推薦抗凝治療，目的在于預(yù)防早期死亡和VTE(靜脈血栓栓塞)復(fù)發(fā)。
3.溶栓治療：主要適用于2周以內(nèi)的大面積或次大面積肺栓塞，并發(fā)右心功能不全，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者。
4.手術(shù)治療：.伴有休克的大塊肺栓塞，內(nèi)科治療失敗或不宜溶栓治療時(shí)，可行外科血栓清除術(shù)，也可采取經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療取出動(dòng)脈血栓，可去除肺動(dòng)脈及主要分支內(nèi)的血栓，促進(jìn)右心室功能恢復(fù)，改善癥狀和存活率。
5.靜脈濾器：不推薦PE患者常規(guī)植入下腔靜脈濾器，在有抗凝藥物絕對(duì)禁忌證以及接受足夠強(qiáng)度抗凝治療后復(fù)發(fā)的PE患者，可以選擇靜脈濾器植入。
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