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    肝臟是腹腔內(nèi)最易受到創(chuàng)傷性損害的實(shí)質(zhì)器官。其血運(yùn)豐富，質(zhì)地脆弱，毗鄰大血管，一旦損傷破裂其后果嚴(yán)重。我們兩家醫(yī)院于2006年1月～2011年12月共收治創(chuàng)傷性肝破裂15例，現(xiàn)報(bào)告如下。

    1.臨床資料

    1.1 一般資料

    本組男12例，女3例，年齡8～49歲，平均32歲。致傷原因：其中車(chē)禍傷8例，重物撞擊傷4例，高處墜落傷、刀刺傷及火器傷各1例。本組15例病人入院時(shí)均有不同程度的腹痛。有腹膜刺激征者9例。表現(xiàn)為急性貧血或（和）失血性休克者11例，其中1例發(fā)生嘔血和便血；該11例行診斷性腹腔穿刺均抽出不凝鮮血，陽(yáng)性率為100%。行B超檢查13例，其中有12例提示肝臟損傷破裂。

    CT檢查6例，其中5例診斷為肝破裂，1例診斷為肝挫傷并發(fā)被膜下血腫。

    1.2 肝外傷的分級(jí)與合并傷

    本組除2例肝挫傷及被膜下血腫在B超動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下采用非手術(shù)治療外，余下13例均行手術(shù)治療。根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)，遵循美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)（AAST）制訂的肝外傷標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)：Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)4例， Ⅲ級(jí)4例，Ⅳ級(jí)2級(jí)，Ⅴ級(jí)1例。本組有合并傷者8例，其中合并創(chuàng)傷性脾破裂者1例，右腎破裂1例，肋骨折及血?dú)庑卣?例，空腔臟器破裂者2例，脊柱及下肢骨折者1例，骨盆骨折及尿道損傷者1例。

    1.3 手術(shù)方法

    本組行單純清創(chuàng)縫合術(shù)6例，大網(wǎng)膜填塞加縫合止血術(shù)1例，清創(chuàng)縫合術(shù)加膽總管切開(kāi)T管引流1例，清創(chuàng)縫合加肝動(dòng)脈結(jié)扎2例，清創(chuàng)性肝葉切除術(shù)2例，肝周紗布填塞術(shù)1例。

    2.結(jié)果

    本組治愈12例，死亡3例。在死亡病例中有2例因失血性休克，最終導(dǎo)致多器官功能障礙綜合癥死亡，另一例因肝內(nèi)血腫繼發(fā)感染，導(dǎo)致膿毒性休克而死亡。行手術(shù)治療的13例中，有4例于術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，其中腹腔感染2例，切口感染1例，膽漏1例，均經(jīng)相應(yīng)的處理而痊愈。

    3.討論

    肝臟的創(chuàng)傷由于傷情復(fù)雜，又常合并其他臟器損傷，故而診治棘手。如若延誤診治，往往危及病人生命。眾所周知，肝外傷是發(fā)生率和病死率很高的腹部損傷。肝臟外傷的病死率約為10%，嚴(yán)重肝外傷或合并其他臟器損傷時(shí)其病死率更高。因此，盡快明確診斷和選擇正確合理的治療方法直接關(guān)系到治療的成敗和預(yù)后。

    詳細(xì)而有所側(cè)重的病史詢問(wèn)，全面而仔細(xì)地體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷腹部損傷，尤其是肝外傷或（和）合并其它臟器損傷的重要方法。

    目前，肝外傷的診斷主要依據(jù)病人的外傷史、受傷部位、受傷后的臨床表現(xiàn)和相應(yīng)的輔助檢查等綜合判斷。臨床實(shí)踐證明，外傷后出現(xiàn)休克或（和）明顯貧血者常為腹腔內(nèi)出血的重要依據(jù)，出現(xiàn)腹膜刺激征者多為空腔臟器損傷的有力佐證，兩者兼有往往是診斷腹內(nèi)臟器合并損傷或多發(fā)傷的可靠依據(jù)。當(dāng)肝臟受到外傷之后，病人則有右上腹痛痛，內(nèi)出血征象或（和）腹膜刺激征等表現(xiàn)，理應(yīng)警惕腹內(nèi)臟器損傷，尤其是肝臟損傷的可能。診斷性腹腔穿刺不失為診斷外傷性肝破裂最簡(jiǎn)單、最可靠的方法。但是，該法不能準(zhǔn)確判斷肝外傷的程度，更不能發(fā)現(xiàn)被膜下血腫或中央型破裂。因此，B超及CT檢查正好能彌補(bǔ)這一不足。B超、CT檢查可提供有關(guān)肝臟表層的完整性以及有無(wú)破壞、隔下及腹腔內(nèi)有無(wú)液體、血凝塊以及肝內(nèi)血腫等方面的重要信息。因此，B超和CT檢查對(duì)進(jìn)一步明確肝外傷的部位、程度，盡快對(duì)傷情做出準(zhǔn)確評(píng)估以及治療措施的選擇具有重要價(jià)值。

    目前，肝外傷的非手術(shù)治療已成為肝外傷的主導(dǎo)治療方式。我們認(rèn)為，非手術(shù)治療僅針對(duì)那些血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，并根據(jù)AAST標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)的閉合性肝外傷病人。本組有2例肝挫傷及被膜下血腫病例，在B超動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下采用非手術(shù)治療痊愈。我們的體會(huì)是肝外傷采用非手術(shù)治療應(yīng)遵循以下原則：
    ①診斷明確，無(wú)腹腔內(nèi)其他臟器損傷；
    ②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，尚無(wú)腹膜炎體征；
    ③病人必須進(jìn)行24小時(shí)不間斷的動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)；
    ④無(wú)需大量輸液來(lái)維持生命體征穩(wěn)定；
    ⑤一旦輸液量超過(guò)血容量的一半以上，并難以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，則提示腹腔內(nèi)有活動(dòng)性出血，此時(shí)應(yīng)緊急施行剖腹探查手術(shù)。
    因此，對(duì)診斷或懷疑肝外傷的病人具有剖腹探查指征時(shí)，及早的手術(shù)探查是診斷肝破裂抑或其它臟器損傷的重要方法。手術(shù)探查既要全面，又要仔細(xì)，絕不能滿足于一處損傷的診斷；如用一處損傷的診斷難以解釋病人的臨床表現(xiàn)已及目前存在的異常情況時(shí)，此時(shí)有必要進(jìn)一步探查，直到獲得滿意結(jié)果為止。

    創(chuàng)傷性肝破裂手術(shù)治療的基本原則是：徹底清創(chuàng)，確切止血，消除膽汁溢漏，建立通暢引流，防止再出血，保護(hù)尚未受損的肝實(shí)質(zhì)和維護(hù)肝功能的完整，同時(shí)應(yīng)恰如其分的處理合并傷。本組有合并傷者8例，其中4例腹內(nèi)臟器損傷在肝外傷手術(shù)的同時(shí)，施行相應(yīng)的手術(shù)處理獲愈。作者認(rèn)為，肝破裂合并腹內(nèi)其它臟器損傷者，應(yīng)根據(jù)病人的全身情況、傷情以及損傷臟器的多寡來(lái)選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。手術(shù)力求簡(jiǎn)單有效，將搶救病人的生命放在首位考慮，妥善處理合并傷。臨床實(shí)踐證明，對(duì)于開(kāi)放性肝外傷和Ⅲ級(jí)以上的閉合性肝外傷以及合并腹內(nèi)其他臟器損傷的病人宜采用手術(shù)治療；同時(shí)對(duì)于那些經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效或病情逐漸加重者仍需開(kāi)腹手術(shù)治療。手術(shù)的主要目的是對(duì)破裂的肝實(shí)質(zhì)以及血管和膽管，進(jìn)行有效的修補(bǔ)，可靠的止血和適當(dāng)?shù)囊鳌?br />
    我們認(rèn)為，肝外傷的手術(shù)方式取決于肝臟損傷的部位和程度以及有無(wú)合并傷。值得一提的是：肝外傷實(shí)施手術(shù)探查時(shí)首先應(yīng)找到出血的來(lái)源并妥善止血，其次是探查腹腔內(nèi)臟器有無(wú)合并傷。一般來(lái)說(shuō)，對(duì)于Ⅰ～Ⅱ級(jí)肝破裂病例，行單純清創(chuàng)縫合術(shù)即可。對(duì)于Ⅲ和Ⅳ級(jí)肝破裂病例，可行清創(chuàng)縫合術(shù)，止血不徹底時(shí)可附加肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，或大網(wǎng)膜填塞術(shù)，同時(shí)行通暢引流；當(dāng)損傷局限在肝臟的某一葉或肝臟某個(gè)部分壞死組織較多需要清創(chuàng)切除時(shí)，理應(yīng)切除部分肝臟，以徹底清除失活的肝組織。對(duì)于較深的肝臟損傷或已累及Ⅰ、Ⅱ級(jí)肝內(nèi)膽管者，在處理肝臟損傷的同時(shí)，應(yīng)常規(guī)放置T管引流，以利于減輕肝內(nèi)膽管的壓力，促進(jìn)損傷膽管愈合。

    本組有1例肝破裂合并膽道大出血，采用清創(chuàng)縫合術(shù)加膽總管切開(kāi)T管引流，術(shù)后恢復(fù)良好。近年來(lái)，隨著臨床對(duì)創(chuàng)傷病人病情特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)加深，損傷控制性手術(shù)逐漸在嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中被普遍采用。本組有1例廣泛性肝右葉破裂合并肝靜脈損傷，出血無(wú)法控制，病人情況十分危及，故在肝周采用紗布填塞壓迫后3日再次手術(shù)治愈。我們認(rèn)為，當(dāng)肝破裂出血迅猛和情況危及時(shí)，應(yīng)遵循損傷控制的原則和適時(shí)的完成手術(shù)。一期手術(shù)時(shí)行簡(jiǎn)單的填塞止血術(shù)挽救生命，再行復(fù)蘇治療，糾正低血容量性休克、處理代謝障礙和保護(hù)臟器功能，同時(shí)抗感染和支持治療，最后進(jìn)行有計(jì)劃的再次手術(shù)對(duì)損傷臟器進(jìn)行確定性修復(fù)，此為搶救嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的良策。

    總之，對(duì)于嚴(yán)重肝外傷的病人，應(yīng)遵照損傷控制的原則，轉(zhuǎn)變觀念并根據(jù)損傷的部位和程度，積極選擇損傷控制性手術(shù)方式治療。同時(shí)，應(yīng)注意圍手術(shù)期的輔助治療和再次施行確定性手術(shù)方式的合理選擇，以達(dá)到既要挽救生命，又要避免和減少創(chuàng)傷后并發(fā)癥的治療目的。