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    首先，感染性休克顧名思義是由于嚴(yán)重的感染導(dǎo)致的，但是當(dāng)體內(nèi)廣泛非損傷性組織破壞和體內(nèi)毒性產(chǎn)物吸收時(shí)也易發(fā)生感染性休克。除了要積極控制感染，治療原發(fā)病以外，感染性休克還有哪些搶救措施呢？與其他休克類型相比又有什么不同點(diǎn)呢？小編這就為你總結(jié)感染性休克治療方法大全。

    復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)

    嚴(yán)重感染的患者一旦確定組織灌注不足即應(yīng)開始復(fù)蘇。在進(jìn)行復(fù)蘇的最初 6 h 內(nèi)早期復(fù)蘇目標(biāo)為：

    1. 中心靜脈壓（CVP）8-12 mm Hg；

    2. 平均動(dòng)脈壓（MAP）≥ 65 mm Hg；

    3. 尿量 ≥ 0.5 mL·kg-1·h-1，

    4. 中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度（ScvO2）或混合靜脈血氧飽和度（ScvO2）分別為 70% 或 65% ，并將此目標(biāo)作為治療方案的一部分。需要注意的是高水平血壓（MAP = 80-85 mmHg）并沒有改善感染性休克患者預(yù)后。容量復(fù)蘇治療目標(biāo)血壓僅需維持微循環(huán)有效灌注即可。

    補(bǔ)充血容量

    感染性休克時(shí)由于缺氧及毒素的影響，致使病人血管床容量加大及毛細(xì)血管通透性增高，均有不同程度的血容量不足。所以，補(bǔ)充血容量是治療搶救休克最基本而重要的手段之一。

    晶體液在感染性休克的治療中有著不可撼動(dòng)的地位。它可提高功能性細(xì)胞外液量，保證一定容量的循環(huán)量。2012 年國際指南中更是指出早期復(fù)蘇應(yīng)首選晶體液。不推薦使用膠體溶液 - 羥乙基淀粉。當(dāng)患者需要大量晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí)，可應(yīng)用白蛋白維持有效的膠體滲透壓。要做到盡可能快地在短時(shí)間內(nèi)輸注大量液體。

    對于疑有低容量狀態(tài)的嚴(yán)重感染患者，應(yīng)行快速補(bǔ)液試驗(yàn)，即在 30 min 內(nèi)輸入 500-1000 ml 晶體液，同時(shí)根據(jù)患者反應(yīng)性和耐受性來決定是否再次給予快速補(bǔ)液試驗(yàn)。初始液體沖擊療法應(yīng)達(dá)到以最小 30 mL/kg 的劑量輸注晶體液。

    血容量已補(bǔ)足的依據(jù)

    1. 組織灌注良好，神志清楚，口唇紅潤，肢端瘟暖，紫紺消失；

    2. 收縮壓＜11.97 kpa（90 mmHg），脈壓＞3.99 kpa（30 mmHg）；

    3. 脈率＜100 次 /min；

    4. 尿量＞30 ml/h；

    5. 血紅蛋白回降，血液濃縮現(xiàn)象消失。

    糾正酸中毒

    感染性休克常伴有酸中毒，合并高熱時(shí)更嚴(yán)重。糾正酸中毒可以增強(qiáng)心肌收縮力，改善微循環(huán)。但在糾酸的同時(shí)必須改善微循環(huán)的灌注，否則代謝產(chǎn)物不能被運(yùn)走，無法改善酸中毒。對于灌注不足誘導(dǎo)乳酸血癥且 pH ≥ 7.15 的患者，反對應(yīng)用碳酸氫鈉來改善血流動(dòng)力學(xué)或減少血管升壓藥使用。

    用法：4-5% 碳酸氫鈉，輕度休克 400 ml/d，重癥休克 600-900 ml/d，需動(dòng)脈血?dú)夥治鰜砑右哉{(diào)整用量。

    血管活性藥物

    感染性休克容量復(fù)蘇治療另外一個(gè)重要環(huán)節(jié)是血管活性藥物的應(yīng)用。休克后期微循環(huán)血管處于擴(kuò)張狀態(tài)并可能伴有心肌抑制、心功能不全，適時(shí)使用血管活性藥物可以增加外周血管阻力，改善心臟收縮功能，維持有效微循環(huán)灌注壓，有利于恢復(fù)微循環(huán)穩(wěn)態(tài)。2012 年指南推薦給予足夠液體復(fù)蘇治療仍然存在組織低灌注的患者使用血管收縮藥物使血壓達(dá)到 65 mmHg 以上。

    1. 去甲腎上腺素

    去甲腎上腺素為首選藥物。其主要作用于外周血管，而對心臟的作用輕微，能夠有效改善組織灌注而引起心律增快和心律失常風(fēng)險(xiǎn)較低。

    用法：開始 1-2 ug/min 靜注，常用劑量 0.05-0.3 ug/kg/min

    2. 腎上腺素、血管加壓素

    腎上腺素作為二線血管收縮藥物，可以作為聯(lián)合用藥使用，也可以作為去甲腎上腺素的替代藥物。它在一定程度上可以對抗 NO 造成的 cAMP 急劇減少，在心肌，可以增強(qiáng)收縮力，同時(shí)在血管，可以提高外周血管張力，提高灌注壓。

    用法：一次靜注為 2-10 μg，然后持續(xù)輸注 1-16 μg/min

    3. 血管加壓素

    小劑量血管加壓素（0.03 U/min）可以用于去甲腎上腺素升壓效果不明顯患者維持 MAP，也可以聯(lián)合去甲腎上腺素應(yīng)用，從而降低去甲腎上腺素的使用劑量。

    4. 多巴胺

    由于多巴胺對心臟的作用效果明顯，易導(dǎo)致心律增快和心律失常，增加心臟負(fù)荷。指南不推薦使用。僅對于一些心動(dòng)過速風(fēng)險(xiǎn)極低或者存在心動(dòng)過緩的特殊患者可以作為去甲腎上腺素的替代用藥。

    5. 苯腎上腺素

    苯腎上腺素由于其強(qiáng)烈的外周血管收縮作用，引起器官缺血風(fēng)險(xiǎn)高，不建議常規(guī)應(yīng)用于感染性休克患者的治療，建議僅適用于：

    （1）去甲腎上腺素相關(guān)嚴(yán)重心律失?；颊撸?br />
    （2） 高心輸出量而持續(xù)低血壓患者；

    （3） 聯(lián)合血管收縮藥 / 強(qiáng)心藥或者低劑量血管加壓素仍然不能維持目標(biāo)血壓（65 mmHg）患者的急救治療。

    6.  多巴酚丁胺

    若感染性休克患者出現(xiàn)：

    1. 心臟充盈壓升高、心輸出量降低，心肌功能不全；

    2. 盡管給予充分的液體復(fù)蘇，血壓和 CVP 已到達(dá)復(fù)蘇指標(biāo)，但仍然存在持續(xù)組織低灌注指征（ScvO2 ≤ 70% 或 SvO2 ≤ 65%），可以使用多巴酚丁胺，最大劑量不超過 20 ug/kg——min。

    輸血治療

    根據(jù)指南推薦在以下兩種情況下可以輸注紅細(xì)胞：

    1. 充分的早期液體復(fù)蘇 6 h 后，患者 MAP ≥ 65 mmHg，CVP ≥ 8 mmHg，但 Scv02 持續(xù)低于 70%，可選擇輸注紅細(xì)胞使 Hct 達(dá)到 30%；

    2. 經(jīng)早期液體復(fù)蘇組織灌注恢復(fù)并且不存在缺血性心臟病、嚴(yán)重缺氧或急性出血的患者，血紅蛋白低于 70 g/L，可考慮輸注紅細(xì)胞使血紅蛋白維持在 70-90 g/L。

    另外，對于感染性休克的患者，一般不推薦使用新鮮冰凍血漿和抗凝血酶。以下情況指南推薦預(yù)防性使用血小板治療：

    1. 沒有明顯活動(dòng)性出血的患者血小板計(jì)數(shù) ≤ 10xl09/L；

    2. 有潛在活動(dòng)性出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者血小板計(jì)數(shù) ≤ 20xl09/L；

    3. 存在活動(dòng)性出血、需要外科手術(shù)或者侵襲性操作的患者血小板計(jì)數(shù) ≤50xl09/L。

    預(yù)防深靜脈血栓

    嚴(yán)重膿毒癥患者可以每日使用藥物預(yù)防靜脈血栓栓塞（VTE）。建議每日皮下注射低分子量肝素（LMWH）

    預(yù)防應(yīng)激性潰瘍

    1. 對于有出血危險(xiǎn)因素的嚴(yán)重膿毒癥和（或）感染性休克患者，應(yīng)用 H2 阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。

    2. 就應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防而言，建議應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑，而非 H2 受體拮抗劑（H2RA）。