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[SC-ICC2015]楊躍進(jìn):如何規(guī)范救治STEMI患者

2015-04-14 21:29 閱讀:1334 來(lái)源:心在線(xiàn) 作者:學(xué)**涯 責(zé)任編輯:學(xué)海無(wú)涯
[導(dǎo)讀] 2015年4月10日,在第17屆中國(guó)南方國(guó)際心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議“心血管病臨床國(guó)際論壇”上,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院楊躍進(jìn)教授以“STEMI救治進(jìn)展”為題做了精彩的專(zhuān)題報(bào)告,澄清了一些關(guān)鍵問(wèn)題。

    2015年4月10日,在第17屆中國(guó)南方國(guó)際心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議“心血管病臨床國(guó)際論壇”上,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院楊躍進(jìn)教授以“STEMI救治進(jìn)展”為題做了精彩的專(zhuān)題報(bào)告,澄清了一些關(guān)鍵問(wèn)題。

    規(guī)范診斷AMI

    楊躍進(jìn)教授首先指出,AMI的病理生理學(xué)很明確,即斑塊破裂,血栓形成,冠脈閉塞,最終導(dǎo)致心肌壞死。對(duì)于這樣的病例,應(yīng)該采用再通治療,即溶栓、經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(PCI)或冠脈旁路移植術(shù)(CABG),恢復(fù)血流和再灌注。

    AMI診斷依據(jù)的是心肌壞死,有心肌標(biāo)記物水平升高,如肌鈣蛋白水平升高。楊躍進(jìn)教授特別強(qiáng)調(diào),作為臨床醫(yī)生,一定不能忘記疾病的臨床特征和心電圖改變,其中臨床表現(xiàn)最為重要?,F(xiàn)在很多年輕醫(yī)生以酶學(xué)變化來(lái)確定AMI診斷,這是很可怕的現(xiàn)象。雖然酶學(xué)變化有診斷價(jià)值,但以酶學(xué)變化來(lái)診斷,會(huì)導(dǎo)致診斷延誤。

    另外,AMI需要與主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、心包炎、應(yīng)激性心肌病、氣胸、急腹癥、上消化道大出血進(jìn)行鑒別診斷。

    規(guī)范救治STEMI

    AMI的救治原則包括持續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)、發(fā)現(xiàn)室性心律失常、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、積極抗血小板治療和抗凝治療,以及盡快再灌注治療,保證血流迅速再通。

    楊躍進(jìn)教授強(qiáng)調(diào),對(duì)于STEMI患者,要盡快開(kāi)通閉塞冠脈,恢復(fù)再灌注。冠脈再通首選PCI,次選溶栓治療。直接PCI和補(bǔ)救性PCI對(duì)患者有益。出院之前可行缺血指導(dǎo)的PCI.然而,若溶栓治療已開(kāi)通血管,則不可再行置入支架術(shù)。另外,易化PCI也不可行,有害無(wú)益。

    至于恢復(fù)期PCI的最佳時(shí)機(jī)問(wèn)題,楊躍進(jìn)教授指出,需要患者病情穩(wěn)定、梗死區(qū)心肌完全恢復(fù)(需4周)、心功能穩(wěn)定、梗死相關(guān)動(dòng)脈病情穩(wěn)定(不會(huì)或很少引起無(wú)再流)之后,才可行PCI.PCI時(shí)機(jī)不是越早越好,而是遲些好,一般需兩周,高危者需4周,個(gè)別患者還需再延遲。

    一般情況下,各種方法的療效對(duì)比如下,急診PCI優(yōu)于溶栓,轉(zhuǎn)院PCI優(yōu)于溶栓,補(bǔ)救性PCI優(yōu)于保守治療,置入支架優(yōu)于球囊擴(kuò)張,藥物洗脫支架優(yōu)于裸金屬支架。但從個(gè)體化角度來(lái)看,并非如此。如果患者的血流達(dá)到TIMI3級(jí),則不做介入治療,只有血流低于TIMI2級(jí),才能介入治療。對(duì)于殘余狹窄、血栓性病變,同樣如此。另外,大血管開(kāi)通,但微血管不灌注,該如何處理?楊躍進(jìn)教授建議使用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置、血栓抽吸裝置、血小板IIa/IIIb受體拮抗劑和血管擴(kuò)張劑。

    楊躍進(jìn)教授特別說(shuō)明,對(duì)休克患者行介入治療,有很大風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)椴∏椴环€(wěn)定,心功能不全,容易心臟破裂和出現(xiàn)再灌注損傷,STEMI患者在10天之內(nèi)不能行介入治療。

    對(duì)于A(yíng)MI并發(fā)癥,泵衰竭很?chē)?yán)重。并發(fā)癥中,心肌缺血再梗死很少,主要是支架內(nèi)血栓形成。機(jī)械并發(fā)癥不少,心臟破裂、室間隔穿孔和**肌斷裂已成為很大的問(wèn)題。AMI的病死率取決于冠脈血流和心肌再灌注情況。楊躍進(jìn)教授舉例說(shuō),北京市一年約開(kāi)展5000例急診PCI,總死亡率在2%以下。但各醫(yī)院的住院病死率差異很大,約相差12倍。

    總結(jié)

    楊躍進(jìn)教授總結(jié)認(rèn)為,AMI再灌注治療時(shí)代面臨諸多挑戰(zhàn),其中冠脈開(kāi)通后心肌無(wú)灌注已成為主要問(wèn)題,部分患者后遺心臟擴(kuò)大和心衰;強(qiáng)化抗栓治療后,嚴(yán)重出血并發(fā)癥顯現(xiàn);住院病死率差異大。在再灌注治療時(shí)代,AMI死亡患者的三大死因分別是心源性休克、心臟破裂和PCI治療相關(guān)死亡。另外,患者就診延遲、再灌注治療率低是病死率難以進(jìn)一步下降的障礙。(王雪萍)


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