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    作者：安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科  蔣瑋

    鎖骨骨折在臨床上較常見，而鎖骨近端骨折非常少見，過去多主張采用保守方法治療。近來，隨著對鎖骨近端骨折生物力學(xué)及治療理念的更新、外科技術(shù)的完善以及固定器材的改進(jìn)，對鎖骨近端骨折的治療出現(xiàn)新的趨勢，引起了許多學(xué)者的廣泛關(guān)注和研究?，F(xiàn)綜述如下。

    鎖骨近端解剖鎖

    骨近端骨折亦稱鎖骨內(nèi)側(cè)端骨折，是鎖骨內(nèi)三分之一段的骨折。鎖骨近端是很多肌肉的起止點(diǎn)：胸鎖乳突肌鎖骨頭起自鎖骨內(nèi)1/3后緣；胸大肌鎖骨頭起自鎖骨前緣；鎖骨下肌起自胸骨柄和第一肋。鎖骨近端肌肉的附著，決定了骨折后斷端的移位方向，骨折近端由于胸鎖乳突肌的作用向后、向上移位，遠(yuǎn)端由于肢體重量及胸大肌的牽拉向下、向內(nèi)移位，鎖骨下肌的痙攣收縮又使骨折端收縮重疊。鎖骨內(nèi)側(cè)向前彎曲的弧度以及形成的肋鎖間隙，可容納神經(jīng)和大血管通過。這一解剖特點(diǎn)增加了鎖骨內(nèi)側(cè)端骨折后神經(jīng)和血管損傷的風(fēng)險。

    在鎖骨近端的后方有鎖骨下動脈、鎖骨下靜脈及頸外靜脈重要血管通過，C4——C8神經(jīng)及T1——T2神經(jīng)從鎖骨后方通過至上肢。被Sibson筋膜覆蓋的胸膜頂，氣管及食管也與鎖骨近端解剖關(guān)系密切。胸鎖關(guān)節(jié)是鎖骨近端十分重要的關(guān)節(jié)，十分堅實：前方的胸鎖乳突肌中重疊的胸骨段肌腱，后方的胸骨舌骨肌的胸骨連接部分及胸骨舌骨肌，上方的鎖骨間韌帶予以加強(qiáng)；下方的菱形韌帶將鎖骨內(nèi)側(cè)段連于第一肋。關(guān)節(jié)內(nèi)存在一較厚的關(guān)節(jié)盤將肩鎖關(guān)節(jié)分為兩部分。關(guān)節(jié)盤附著于鎖骨近端上方及第一肋下方，被前方的胸鎖關(guān)節(jié)韌帶附著。鎖骨的胸骨端僅僅前面及下面被軟骨覆蓋。這些軟骨可作為退化及磨損的標(biāo)志。在胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)67.5px是不會損傷鎖骨上神經(jīng)的安全區(qū)。充分了解鎖骨近端解剖對于改善手術(shù)技巧、減少并發(fā)癥意義極大。

    鎖骨近端骨折機(jī)制及分型

    鎖骨近端骨折機(jī)制

    鎖骨近端骨折在鎖骨骨折中最少見，約占鎖骨骨折的2%——10%,直接及間接暴力均可導(dǎo)致鎖骨近端骨折。鎖骨近端骨折通常由高能量創(chuàng)傷引起，鎖骨前方和上方的直接打擊、碰撞、重物壓砸均可造成鎖骨骨折，多為橫形、短斜形或粉碎性骨折；摔傷時手掌著地，外力傳導(dǎo)致肩，再傳至鎖骨，同樣可致其骨折；此外，當(dāng)肩部受到直接外力，鎖骨近端與第一肋骨頂觸撞擊，也可致鎖骨近端骨折。

    鎖骨近端骨折分型

    鎖骨骨折分型方法多種，如Craig、Edinburgh、Allman、Neer、Rockwood等，Craig分型及Edinburgh分型較為常用。Craig分型依據(jù)鎖骨骨折的部位分為A、B、C三型，其中C型為鎖骨近端骨折?？蛇M(jìn)一步分為5型。I型：骨折線位于肋鎖韌帶附麗點(diǎn)的內(nèi)側(cè)，韌帶保持完整，骨折無明顯移位。II型：肋鎖韌帶損傷，骨折有明顯移位。III型：鎖骨內(nèi)端關(guān)節(jié)面骨折。IV型：骨髓分離。V型：粉碎性骨折。Edinburgh分型亦依據(jù)鎖骨骨折的部位分為I、II、III三型。其中I型為鎖骨近端骨折，存在IA、IB兩個亞型。IA型為骨折端無移位，IB為骨折端移位。其中IA1型及IB1為關(guān)節(jié)外骨折，IA2型及IB2為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。近期研究表明，Edinburgh分型對鎖骨近端骨折愈后評估更有價值。

    鎖骨近端骨折治療方法

    保守治療

    鎖骨近端骨折十分罕見，大多不會引起胸鎖關(guān)節(jié)脫位，一般使用“8”字繃帶或懸吊帶外固定治療。鎖骨近端由于位置特殊，著衣時暴露在外，保守治療不能很好地維持復(fù)位狀態(tài)，若畸形愈合，則影響美觀。在患者忍受疼痛的范圍內(nèi)，鼓勵適當(dāng)程度的運(yùn)動?；颊叩氖孢m度在固定時間起關(guān)鍵作用，但是固定時間一般為2——6周。“8”字繃帶外固定時患者承受痛苦大，影響了正常生活和工作，難以堅持，并且固定時間過長可能遺留肩關(guān)節(jié)功能障礙和肌肉萎縮，固定太松骨折斷端有發(fā)生移位的風(fēng)險，固定太緊則可能致腋窩神經(jīng)、血管壓迫損傷并導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。為了保護(hù)愈合中的鎖骨，在4——5個月內(nèi)避免對抗性體育運(yùn)動十分重要。一般對于Edinburgh分型中IA型骨折可行保守治療。

    手術(shù)治療

    手術(shù)指征：鎖骨近端骨折指征為：（1）合并神經(jīng)、血管損傷；（2）合并胸鎖關(guān)節(jié)脫位；（3）合并同側(cè)肩胛頸骨折，形成浮動肩；（4）外觀畸形明顯，存在潛在刺破皮膚的危險；（5）多發(fā)損傷，肢體需早期功能鍛煉；（6）患者難以忍受保守治療“8”字繃帶外固定；（7）患者不愿接受畸形愈合。

    手術(shù)方法：鎖骨近端骨折手術(shù)方法多種，如克氏針張力帶鋼絲固定、“T”形鎖定鋼板和鎖骨鉤鋼板固定、腓骨解剖型鋼板內(nèi)固定、鎖骨近端切除等等?？耸厢槒埩т摻z固定術(shù)：方法簡單、易掌握、創(chuàng)傷小，僅做少量骨膜剝離，有利于骨折愈合，固定可靠，術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉，對肩關(guān)節(jié)功能影響小。使骨折最大可能的復(fù)位，可以獲得骨折端的必要制動又相對允許骨折端對向擠壓作用，有助骨折早期愈合、患肩早期功能鍛煉、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等，同時取出也方便。有學(xué)者對13例鎖骨內(nèi)側(cè)端骨折的患者采用克氏針張力帶鋼絲內(nèi)固定治療，術(shù)后隨訪10——24個月，結(jié)果顯示優(yōu)8例，良4例，1例出現(xiàn)克氏針?biāo)蓜哟┢破つw，其余均達(dá)到骨性愈合，無不良反應(yīng)。但克氏針張力帶鋼絲固定強(qiáng)度小，穩(wěn)定性差，易致骨折再錯位，而且術(shù)后易出現(xiàn)克氏針?biāo)蓜?、退針、游走及斷裂的現(xiàn)象，克氏針游走可引起重要血管損傷等并發(fā)癥，鋼絲扎可能造成鎖骨下血管、神經(jīng)卡壓，甚至引起重要組織器官的損傷。目前克氏針張力帶鋼絲固定術(shù)很少采用。

    “T”形鎖定鋼板固定治療鎖骨近端骨折：該方法存在多種優(yōu)點(diǎn)：（1）胸骨體和鎖骨通過胸鎖關(guān)節(jié)形成橫T形連接，T形鋼板的形狀設(shè)計與解剖關(guān)系吻合。（2）胸骨為一扁平骨，厚度較薄，國人胸骨體厚度為（13.69±6.28）mm,體前皮質(zhì)厚度為（1.28±0.75）mm,體后皮質(zhì)厚度為（1.23±0.13）mm,且胸骨主要由松質(zhì)骨構(gòu)成，采用T形鎖定鋼板，鋼板和螺釘?shù)淖枣i功能使固定更為牢固。若采用普通鋼板螺釘，把持力弱，容易退釘。胸骨后為縱隔，鎖定鋼板具有單皮質(zhì)鎖定功能，因此螺釘勿須穿透胸骨對側(cè)皮質(zhì)，增加了安全性。（3）鎖定鋼板的“內(nèi)固定支架”原理，避免了過多剝離骨膜，有利于骨折愈合。（4）患者可早期行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，最大程度恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。（5）若鎖骨近端骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，“T”形鎖定鋼板有利于受損的胸鎖關(guān)節(jié)囊及周圍胸鎖韌帶，肋鎖韌帶的修復(fù)。

    國內(nèi)學(xué)者采用切開復(fù)位T形鎖定鋼板內(nèi)固定治療13例鎖骨近端骨折患者，隨訪12——18個月，平均15個月。術(shù)后6——12周骨折達(dá)I期愈合，平均8周，鎖骨內(nèi)側(cè)端解剖結(jié)構(gòu)均恢復(fù)，療效滿意。有學(xué)者對10例鎖骨近端骨折患者采取切開復(fù)位T形鎖定鋼板內(nèi)固定治療，平均隨訪38個月，其中9例骨折愈合，功能恢復(fù)滿意，1例出現(xiàn)內(nèi)固定材料松動。當(dāng)然，“T”形鎖定鋼板固定也存在缺點(diǎn)：由于設(shè)計因素，“T”形鎖定鋼板固定雖可單皮質(zhì)固定，盡可能避免損傷重要組合字器官，但固定不牢固、穩(wěn)定性較差；其次，胸鎖關(guān)節(jié)是微動關(guān)節(jié)，術(shù)后早期功能鍛煉可因應(yīng)力集中，導(dǎo)致鋼板松動斷裂或再次發(fā)生骨折，影響肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)?？傮w而言，“T”形鎖定鋼板固定臨床操作方便，并發(fā)癥較少，應(yīng)用廣泛。

    腓骨解剖型鋼板內(nèi)固定治療鎖骨近端骨折：按Craig分型，鎖骨內(nèi)側(cè)端II——V型骨折患者均可利用腓骨解剖型鋼板內(nèi)固定。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)：（1）腓骨解剖型鋼板與鎖骨近端更相匹配，更容易固定；（2）腓骨解剖型鋼板呈匙狀，鎖骨近端骨折端可用數(shù)枚螺釘固定，因此固定牢固，降低螺釘松動、拔出、再錯位等風(fēng)險；（3）腓骨解剖型鋼板更容易塑形，使接骨板與鎖骨外形更貼附。但是，為了使腓骨解剖型鋼板與鎖骨更加貼服，有時需反復(fù)塑性，導(dǎo)致的鋼板疲勞斷裂；在鉆入螺釘時存在穿破縱隔而損傷重要血管、神經(jīng)及臟器的風(fēng)險；對關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，復(fù)位后，螺釘可能擰入胸鎖關(guān)節(jié)，造成胸鎖關(guān)節(jié)損傷，而引起活動受限。腓骨解剖型鋼板內(nèi)固定治療鎖骨近端骨折方法新穎，仍需進(jìn)一步隨訪研究。

    鎖骨近端切除術(shù)治療鎖骨近端骨折：鎖骨近端切除術(shù)切除了鎖骨近端，遺留較大骨缺損，影響美觀；并且還需要取自體或異體肌腱，并在鎖骨上鉆孔將其綁在第一肋骨前端，這樣切除肋鎖韌帶后，鎖骨和第一肋骨穩(wěn)定性，力量強(qiáng)度不能與正常相比，活動時常導(dǎo)致疼痛。目前，鎖骨近端切除治療鎖骨近端骨折已很少應(yīng)用。

    重建鋼板內(nèi)固定治療鎖骨近端骨折：此法的優(yōu)點(diǎn)是：（1）重建鋼板價格低廉且與骨質(zhì)的彈性模量相近，組織相容性好，可以安全地留在原地；（2）重建鋼板較薄、易塑形，符合胸鎖關(guān)節(jié)的解剖學(xué)特點(diǎn)，塑形后可與鎖骨內(nèi)側(cè)端貼合緊密，更符合鎖骨骨折牢穩(wěn)固定原則；（3）具有較好的對抗骨折端旋轉(zhuǎn)、軸向應(yīng)力的作用，并允許軸向動力加壓，能早期緩解疼痛，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，能有效預(yù)防肌無力、肌肉萎縮或肩關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生；（4）重建鋼板放在皮下不會引起術(shù)后鎖骨近端、胸鎖關(guān)節(jié)隆起，不影響美觀；（5）重建鋼板固定牢靠，有利于受損的胸鎖關(guān)節(jié)囊及胸鎖韌帶、肋鎖韌帶、鎖骨間韌帶的修復(fù)和重建，允許早期進(jìn)行功能鍛煉，避免發(fā)生肩關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。

    但是利用重建鋼板治療須充分暴露術(shù)野，螺釘鉆孔時宜限深鉆頭，以免損傷鎖骨下動靜脈及臂叢神經(jīng)、穿透縱隔和胸膜等，造成嚴(yán)重并發(fā)癥。如骨折內(nèi)側(cè)端距胸骨較近，可在胸骨柄上打入數(shù)枚螺釘，跨越胸鎖關(guān)節(jié)；鋼板塑形盡可能服貼，以減少剪切力，亦有利于復(fù)位固定。對于斜型、粉碎性骨折可考慮鋼板外擰入1枚貫穿骨折線的中和螺釘。螺釘鉆孔角度應(yīng)注意避免打入胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)，影響胸鎖關(guān)節(jié)的活動，造成局部疼痛。對于合并有胸鎖關(guān)節(jié)脫位者，須修復(fù)關(guān)節(jié)囊及韌帶，這樣愈合后可分散上肢活動或呼吸運(yùn)動時對內(nèi)固定物所產(chǎn)生的應(yīng)力，以免導(dǎo)致內(nèi)固定疲勞斷裂。由于鋼板本身較薄，而鎖骨所受剪力大、應(yīng)力遮擋等，術(shù)后應(yīng)加用適當(dāng)?shù)耐夤潭ㄊ侄?，以避免固定失效，影響骨折愈合。隨著內(nèi)固定器材的不斷研發(fā)，設(shè)計發(fā)展，治療鎖骨近端骨折方法仍有許多，如橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)鎖定鋼板治療等。

    并發(fā)癥

    鎖骨近端骨折引起的并發(fā)癥較多，須格外重視。骨不連是并發(fā)癥之一。最近的研究發(fā)現(xiàn)，伴有移位的鎖骨骨折存在較高的骨不連發(fā)生率達(dá)15%.骨不連的發(fā)生率取決于年齡、性別、骨折的移位程度及粉碎程度。有研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)骨不連患者為青年男性。骨不連可引起多種癥狀，如引起疼痛、限制肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動，外觀畸形、引起神經(jīng)癥狀、胸廓出口癥狀等。在安全內(nèi)固定的前提下，允許早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，有較高的骨愈合率，許多學(xué)者推薦這種方法治療骨不連。目前，低接觸的動力加壓鋼板具有較好的優(yōu)越性，因其結(jié)構(gòu)性的底面可以對鋼板下方破碎骨塊保持良好血供。有時可聯(lián)合應(yīng)用自體骨治療縮短愈合時間。

    畸形愈合亦常見。所有保守治療的移位骨折，因成角或短縮，均有某種程度的畸形愈合，但是通常無明顯癥狀。但是，在某些患者中，畸形愈合與由于前后成角及骨折端重疊引起的侵襲性癥狀有關(guān)。通過分離骨折的近端，遠(yuǎn)端，恢復(fù)鎖骨的長度，重建鎖骨功能是有可能的，也可以采取截骨術(shù)治療，有時可補(bǔ)充自體骨。

    神經(jīng)壓迫可因骨折塊的移位引起，也可因與較大的骨痂形成有關(guān)引起的慢性畸形愈合或不愈合引起，還可因鎖骨下假性動脈瘤或瘢痕攣縮引起。髓內(nèi)固定的應(yīng)用可引起臂叢神經(jīng)麻痹。臂叢內(nèi)側(cè)束在肋鎖間隙中誘導(dǎo)十分典型，大多引起尺神經(jīng)癥狀。這種情況常發(fā)生于較大的骨不連或畸形愈合中。但是因為主觀性因素，很難精確的明確患病率。神經(jīng)壓迫的治療主要針對畸形愈合及骨不連的矯正。

    再骨折。有研究發(fā)現(xiàn)，在保守及手術(shù)治療后，當(dāng)發(fā)生癲癇，過度飲酒及過早參加對抗性運(yùn)動等可發(fā)生再骨折。在手術(shù)治療后短期內(nèi)再次受傷可引起內(nèi)固定破壞，彎曲或內(nèi)固定周圍的骨折。內(nèi)固定取出后的再次受傷可在原損傷部位引起骨折。再骨折后骨不連十分常見。手術(shù)中潛在并發(fā)癥，主要是在移動骨折端及鉆孔內(nèi)固定時對鎖骨下方血管的損傷。這種風(fēng)險發(fā)生率很低，但是一旦發(fā)生需要胸心或血管的手術(shù)干預(yù)。術(shù)后并發(fā)癥，主要是瘢痕所致的皮膚感覺減退，感染，內(nèi)固定失敗、骨不連等。此時，需要行翻修手術(shù)治療。

    總結(jié)與展望

    鎖骨近端骨折發(fā)生較少，治療方法眾說紛紜，筆者認(rèn)為應(yīng)注重個體化治療。對于移位不明顯的或手法復(fù)位后較穩(wěn)定的鎖骨近段骨折，或者患者對外形要求不高的患者，可行保守治療。手術(shù)治療者，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，手術(shù)方法和內(nèi)植物的使用主要取決于骨折類型和術(shù)者經(jīng)驗及熟悉程度，需慎重考慮術(shù)中與術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及相應(yīng)對策。鎖骨近端骨折的治療仍需進(jìn)一步研究。

    來源：中國骨與關(guān)節(jié)雜志2015年2月第4卷第2期