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    看病做什么檢查，吃什么藥，住幾天院，都列在流程表上讓患者清楚明白。衛(wèi)計(jì)委于2009年在全國(guó)試點(diǎn)臨床路徑以來(lái)，這種治療辦法試點(diǎn)效果如何，推廣得怎樣，受不受患者歡迎？又面臨哪些新問(wèn)題

    自今年以來(lái)，作為公立醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革的重要內(nèi)容，山東省按照衛(wèi)計(jì)委要求，二級(jí)以上公立醫(yī)院推行臨床路徑，給單病種制定一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式。該模式就好比制定了同一種病的診療路線圖，醫(yī)生必須按照路線圖治療，以期達(dá)到規(guī)范醫(yī)療行為、降低醫(yī)療成本的目的。

    但近日記者走訪施行臨床路徑的醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，由于臨床路徑的適用范圍太窄，進(jìn)入“路徑”的條件相對(duì)刻板、苛刻，很多病人無(wú)法受益于此。

    進(jìn)入“路徑”，用什么抗生素都有規(guī)定

    “要住幾天院，做哪些檢查，吃哪些藥，哪天手術(shù)，大概花多少錢(qián)，這些東西在治療方案上都說(shuō)得很清楚。”在濟(jì)南市中心醫(yī)院胃腸外科病房，一名做了腹股溝疝氣手術(shù)的患者李先生說(shuō)。

    他所介紹的就是腹股溝疝氣手術(shù)的臨床路徑方案。

    簡(jiǎn)單地說(shuō)，所謂臨床路徑，就是建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療程序，做什么檢查、什么時(shí)候手術(shù)、術(shù)后用什么藥，都規(guī)定得清清楚楚，讓患者在最短時(shí)間內(nèi)獲得最科學(xué)合理的治療。

    “臨床路徑的規(guī)定是比較嚴(yán)格的。”濟(jì)南市第四人民醫(yī)院小兒科主任邢莉說(shuō)，在治療和護(hù)理方面，都有一套標(biāo)準(zhǔn)化模式。就護(hù)理來(lái)說(shuō)，護(hù)士不再是機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，而是根據(jù)路徑表制定的項(xiàng)目，有預(yù)見(jiàn)性地進(jìn)行護(hù)理。而醫(yī)生如果想給病人增加新的檢查項(xiàng)目、多用藥的話，就違反了臨床路徑的管理方法，將受到嚴(yán)肅處理。

    以小兒科開(kāi)展臨床路徑的支原體肺炎為例，在進(jìn)入臨床路徑后，使用的抗生素只能是大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，必須檢查的項(xiàng)目有血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、肝腎功能等幾項(xiàng)。

    “每一項(xiàng)檢查和用藥都規(guī)定得很明白，病人和家屬也能看清楚，所以還是很受患者歡迎的。”邢莉說(shuō)。

    同病種治療至少省一成醫(yī)藥費(fèi)

    李先生的主治大夫告訴他，他所患的腹股溝疝氣可以進(jìn)入臨床路徑進(jìn)行治療時(shí)，他還不了解什么是“臨床路徑”。

    “現(xiàn)在明白了，就是等于制定了一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)路線，醫(yī)生治病得按照這個(gè)路線來(lái)。”他說(shuō)，以前看病都是聽(tīng)醫(yī)生的，怎么治，醫(yī)生說(shuō)了算，病人和家屬稀里糊涂地接受。

    目前，李先生身體恢復(fù)不錯(cuò)，“已經(jīng)準(zhǔn)備出院了，總共住了3天院，花了不到7000元。”

    據(jù)濟(jì)南市中心醫(yī)院胃腸外科副主任醫(yī)師劉國(guó)勤介紹，單純的腹股溝疝氣手術(shù)，進(jìn)入臨床路徑治療后，麻醉藥只準(zhǔn)用一種，需要按指征來(lái)使用抗生素，住院天數(shù)也比沒(méi)有進(jìn)入臨床路徑的縮短了兩三天。

    “進(jìn)入‘路徑’的治療方案的確能幫助患者節(jié)省醫(yī)藥費(fèi)。”邢莉說(shuō)，拿他們兒科的小兒支原體肺炎來(lái)說(shuō)，“大概能節(jié)省醫(yī)藥費(fèi)的10%到15%。一般來(lái)說(shuō)，進(jìn)入臨床路徑的患者醫(yī)藥費(fèi)不超過(guò)3000元。”

    濟(jì)南市第四人民醫(yī)院心內(nèi)科一位專家則稱，該科開(kāi)展的心肌梗塞的臨床路徑可以為病人至少節(jié)約醫(yī)藥費(fèi)3000元，“主要是用藥、檢查規(guī)范了，住院時(shí)間縮短了，自然費(fèi)用會(huì)降低。”

    進(jìn)入“路徑”的患者還是少數(shù)

    盡管臨床路徑能給病人帶來(lái)實(shí)惠，但目前能進(jìn)入臨床路徑治療的患者過(guò)少，不少病人無(wú)法受惠。

    據(jù)記者了解，目前，醫(yī)院實(shí)施的臨床路徑是根據(jù)衛(wèi)計(jì)委的統(tǒng)一要求進(jìn)行的，選擇的都是病理相對(duì)明確，治療技術(shù)相對(duì)成熟，診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定的病種，如闌尾炎、支原體肺炎、心肌炎等常見(jiàn)病。

    據(jù)邢莉介紹，她所在的濟(jì)南市第四人民醫(yī)院小兒科自2009年開(kāi)展臨床路徑以來(lái)，進(jìn)入臨床路徑的患兒還不多。“大概不到4成，這其中還有1成左右的患兒因?yàn)椴∏樽儺惗顺觥?rdquo;

    “臨床路徑更關(guān)注實(shí)踐性。”邢莉說(shuō)，從理論上看，要讓醫(yī)生對(duì)所有患者執(zhí)行同一種路徑是不現(xiàn)實(shí)的，因?yàn)榛颊咧g存在個(gè)體差異。這也是不少臨床醫(yī)生對(duì)臨床路徑有些抵觸情緒的原因。

    同時(shí)，在臨床路徑的方案設(shè)置上也有不少牽制。邢莉說(shuō)，比如小兒支原體肺炎，現(xiàn)在發(fā)病率處于上升期，不少5歲以下的孩子也患有支原體肺炎，但是臨床路徑的適用范圍卻規(guī)定為5歲到18歲，按照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，就有不少孩子無(wú)法納入其中。

    “另外，臨床路徑對(duì)患者進(jìn)入路徑的條件也較為苛刻，單病種一旦有并發(fā)癥的話，就很難進(jìn)入。”邢莉說(shuō)，現(xiàn)在臨床治療上往往是一種病發(fā)作，又伴隨不同程度的并發(fā)癥。“如果能在適應(yīng)癥方面適當(dāng)放寬范圍，受惠的患者會(huì)更多一些。”

    期待單病種付費(fèi)制度盡快實(shí)施

    濟(jì)南市中心醫(yī)院胃腸外科醫(yī)師劉國(guó)勤認(rèn)為，降低醫(yī)療費(fèi)用和住院天數(shù)只是臨床路徑的一個(gè)作用，更關(guān)鍵的是在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，為單病種付費(fèi)等醫(yī)保支付制度改革奠定基礎(chǔ)。

    根據(jù)山東省衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”的具體量化指標(biāo)，今年不少于本轄區(qū)50%的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，每個(gè)醫(yī)院至少開(kāi)展10個(gè)病種臨床路徑管理；不少于本轄區(qū)20%的二級(jí)甲等綜合醫(yī)院，每個(gè)醫(yī)院至少開(kāi)展5個(gè)病種臨床路徑管理。

    現(xiàn)在，山東省居民醫(yī)療保障有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、省醫(yī)保、單位醫(yī)保等多種形式，且標(biāo)準(zhǔn)和要求各不統(tǒng)一。由于傳統(tǒng)醫(yī)療支付方式只分為住院和門(mén)診等，實(shí)行的是總額控制，導(dǎo)致醫(yī)生開(kāi)“大藥方”、過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象普遍。而單病種付費(fèi)，可事先確立每種疾病應(yīng)付金額，患者在接受治療前根據(jù)疾病診斷的結(jié)果支付相應(yīng)的定額。

    “臨床路徑是單病種付費(fèi)的基礎(chǔ)之一。我們很希望單病種付費(fèi)能盡快推廣實(shí)施。”劉國(guó)勤說(shuō)。