日本黄色小说视频,日韩在线一区二区三区免费视频,亚洲电影在线,精品欧美日韩一区二区三区,久久香蕉国产线看观看亚洲卡,美女浴室,美女脱衣诱惑

當前以PD-1/L1為代表的免疫檢查點抑制劑已成為腫瘤的主要治療方式之一。但是，由于免疫治療牽涉的因素比較廣泛，所以免疫治療的毒副反應比較多而且雜，而且往往都是非特異性的（比如不明原因的乏力），尤其是引起內分泌甚至以及神經功能紊亂時，不僅難于判斷而且處理起來也比較棘手?？紤]到目前國內在處理免疫相關性毒副反應方面的處理的經驗有限，鑒于此，以下我們將對一例典型的病例進行分析，希望能夠加強大家對PD-1治療相關的毒副反應的處理及認識。

基本病史

患者，男，56歲，2023年6月確診為右肺腺癌晚期，基因檢測提示EGFR野生型，PD-L1表達水平未檢測，既往無自身免疫性疾病病史。確診后采用PD-1聯合化療（培美曲塞+卡鉑）治療6周期，療效評價為部分緩解（PR），其后采用PD-1單藥維持治療4周期，后出現間斷性乏力伴食欲減退，無惡心，嘔吐及頭痛，頭暈。入院后胸部CT與前片比較未見明顯改變，顱腦MRI，骨掃描及腹部B超均未見明顯異常，血常規(guī)，肝腎功能，電解質，甲狀腺功能以及心肌酶譜均在正常范圍。

臨床分析

結合病史及檢查結果考慮免疫治療引發(fā)的內分泌或者神經毒性的可能性較大，建議檢查皮質醇，促腎上腺皮質激素，性激素水平等，必要時可考慮請內分泌科會診。初步的結果顯示性激素水平均在正常范圍，而皮質醇幾乎測不出，同時ACTH（促腎上腺皮質激素）的濃度在正常范圍，診斷為繼發(fā)性腎上腺皮質功能減退，立即予強的松口服，早晨8點（8am）2片（5mg/片），下午16:00 (16pm)1片口服，模擬生理劑量分泌，服藥3天后，患者乏力癥狀較前明顯改善，其后一直服用強的松，并定期接受內分泌及腫瘤復查。

治療體會

內分泌異常如垂體炎，甲狀腺功能異常（甲亢或甲減），腎上腺功能不全，為免疫檢查點治療常見的內分泌毒副反應，其總的發(fā)生率約為15%以上[1]，其發(fā)生與所使用的藥物及方案有關，使用CTLA-4抑制劑（伊匹木單抗）容易出現垂體炎，使用PD-1/L1抑制劑容易甲狀腺功能異常，雙免疫阻斷治療（CTLA-4抑制劑+PD-1/L1抑制劑，如伊匹木單抗+納武利尤單抗單抗）時發(fā)生率與嚴重程度都會顯著增高[2]。其臨床癥狀與所累及的腺體有關，比如甲減會出現乏力，厭食，皮膚干燥，便秘，體重增加等，而腎上腺減退的癥狀則主要為乏力，低血糖，低血壓，低血鈉以及高血鉀，垂體炎則表現為頭痛，視物模糊，頭暈，乏力等。

在臨床上，癥狀的出現可早于影像學的改變，比如垂體炎的患者可以在垂體柄增粗之前出現。此外，很多癥狀為非特異性，且存在交叉，比如乏力可為多種毒副反應的共同臨床表現[3]。因此，臨床上對于內分泌毒副反應的診斷，尤其應注意采取排除性的診斷性思維。在具體的分析上，必須首先考慮發(fā)生率較高的情況，比如甲減，腎上腺皮質功能減退，垂體炎等，其次才考慮少見毒副反應，比如肌炎，心肌炎，神經炎等[4]。在明確診斷之后，采用單一激素處理若療效不佳，還需考慮合并多種毒副反應，比如出現甲減同時合并腎上腺皮質功能不全等。出現這種情況時，在處理上應該優(yōu)先處理腎上腺皮質功能減退，因為甲狀腺激素會加速皮質激素的代謝，甚至有可能造成腎上腺危象。

最后，在毒副反應的轉歸方面，甲減，甲亢等一般可恢復正常，但是腎上腺皮質功能則很難恢復正常，很可能需要終身服藥。此外，在對后續(xù)治療的影響方面，甲減的患者一般不需要暫停免疫檢查點治療，在服用優(yōu)甲樂（甲狀腺素片）的同時可繼續(xù)使用免疫治療，而腎上腺皮質功能減退的患者，在出現癥狀比如乏力，厭食等癥狀時可考慮服用強的松，待癥狀改善時可繼續(xù)使用免疫治療，需要停止免疫治療臨床上僅見于出現腎上腺危象的患者，比如低血壓休克，脫水，腹痛，嘔吐，意識障礙等情況。

結語

綜上所述，除了一些在影像學比較典型的免疫相關性毒副反應，比如間質性肺炎，在臨床上仍然有相當多的毒副反應難以正確診斷，從而為后續(xù)的針對性處理帶來難度與挑戰(zhàn)，尤其是涉及到內分泌甚至罕見的毒副反應時，這一情況可能更為明顯。對于腫瘤科醫(yī)生而言，除了不斷學習以加強自身的知識儲備應對變幻莫測的毒副反應以外，還必須發(fā)起多學科會診以提高實踐水平，比如內分泌科，神經科以及呼吸科會診等。而對于準備接受PD-1治療的患者而言，尤其是在接受PD-1治療后出現可疑毒副反應時，還是建議前往專科醫(yī)院就診或者向專業(yè)的醫(yī)療團隊尋求幫助，從而避免延誤寶貴的治療時機。

參考文獻

1.Postow MA, Sidlow R, Hellmann MD. Immune-Related Adverse Events Associated with Immune Checkpoint Blockade. The New England journal of medicine. Jan 11 2018;378(2):158-168.

2.Champiat S, Lambotte O, Barreau E, et al. Management of immune checkpoint blockade dysimmune toxicities: a collaborative position paper. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology. Apr 2016;27(4):559-574.

3.Abu-Sbeih H, Ali FS, Naqash AR, et al. Resumption of Immune Checkpoint Inhibitor Therapy After Immune-Mediated Colitis. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. Oct 20 2019;37(30):2738-2745

4. Santini FC, Rizvi H, Plodkowski AJ. Safety and Efficacy of Re-treating with Immunotherapy after Immune-Related Adverse Events in Patients with NSCLC. Sep 2018;6(9):1093-1099