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激素與免疫治療的關(guān)系可以說是相愛相殺，一方面，激素可以抑制免疫細胞活性，影響療效。另一方面，激素又是免疫相關(guān)性毒副反應(yīng)處理的主要手段。另外，在一些化療藥物與免疫治療聯(lián)合應(yīng)用于臨床惡性腫瘤的治療時，比如多西他賽，紫杉醇，培美曲塞等都需要進行用藥前預(yù)處理，這其中自然也少不了激素的使用。所以激素會不會影響免疫治療的療效一直是一個熱門話題。幸運的是，隨著免疫治療臨床應(yīng)用的普及以及用藥經(jīng)驗的累積，激素對免疫治療療效的影響也正被逐步闡明。

基于此，在下文中，我們將結(jié)合最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)從免疫相關(guān)性毒副反應(yīng)處理的角度對激素使用會不會影響免疫治療療效進行分析，希望能夠?qū)Υ蠹业呐R床應(yīng)用提供一定的幫助。

激素對療效的影響同劑量有關(guān)

前面已經(jīng)提到，激素是處理免疫相關(guān)性毒副反應(yīng)的主要藥物，一旦確診為免疫相關(guān)性毒副反應(yīng)，根據(jù)毒副反應(yīng)類型以及嚴重程度使用大劑量激素的話70%以上患者的癥狀都會得到改善_[1]，與此同時，激素對療效的影響也開始引發(fā)關(guān)注。

此外，在免疫相關(guān)性毒副反應(yīng)處理的過程當中，還涉及到激素的具體用量問題，盡管大多數(shù)指南推薦的劑量為1-2mg/kg的甲強龍，但是在真實的臨床實踐中，使用更高劑量的激素(比如2-4mg/kg)的例子也比比皆是。這也就容易引發(fā)不同劑量的激素對療效是否存在差異性的進一步思考。

關(guān)于這個問題，最新發(fā)表在JCO（Journal of Clinic Oncology）上的研究數(shù)據(jù)顯示，總體上來講，激素的使用會對療效產(chǎn)生影響，而且使用的劑量越大，其負面影響也越大，比如2mg/kg ,1mg/kg相比于0.5mg/kg的激素對療效就存在明顯負面影響_[2]。這也就告訴我們，臨床在實際處理免疫相關(guān)性毒副反應(yīng)的時候，最好從較低劑量的激素開始，一方面為激素的加量留一點操作空間，另一方面也是為了降低對免疫治療療效的負面影響。

激素累積劑量不會影響療效

前面已經(jīng)提到，發(fā)生免疫相關(guān)性毒副反應(yīng)時使用激素進行處理會影響到免疫治療的療效，而且劑量越大負面影響也越大。考慮到激素的用量可能是一個相對比較長的過程，一般來講也有4-6周左右_[3]，接下來問題又來了，激素的劑量累積會不會對療效產(chǎn)生影響？

事實上，雖然存在理論的可能，但是從目前公布的臨床研究數(shù)據(jù)來看，累積劑量的激素不會對療效產(chǎn)生負面影響，這實際上也告訴我們，在實際的免疫相關(guān)性毒副反應(yīng)處理中，可以考慮采用較低劑量的激素同時延長用藥時間緩慢減量以避免反彈。

使用額外的免疫抑制也可能會影響療效

在臨床中，盡管大多數(shù)免疫相關(guān)性毒副反應(yīng)對激素比較敏感，但是還有約20-30%的患者對激素不敏感，這部分患者往往被歸類為復(fù)發(fā)難治性_[4]。對這部分患者的治療，除了激素以外，還需要使用免疫抑制劑，比如托珠單抗，維珠單抗，英夫利昔單抗等等。

那么接下來的問題就是，雖然這些抑制劑的使用是不得以而為之，但是這些抑制劑會不會也像激素一樣會影響免疫治療的療效呢？盡管目前最新發(fā)表的數(shù)據(jù)表明，免疫抑制劑的使用不會影響療效，但是由于其中僅有10%的患者使用了免疫抑制劑_[5]，所以得出的結(jié)論并不可靠。

結(jié)合臨床實際來看，由于這部分患者往往免疫相關(guān)性毒副反應(yīng)的程度較重，致死率也較高，患者一般狀況也較差，恢復(fù)比較緩慢，且往往合并多種免疫相關(guān)性不良反應(yīng)，處理起來復(fù)雜且棘手，所以這部分患者在使用免疫抑制劑之后其預(yù)后很大概率會低于未使用免疫抑制劑的患者。 這也就告訴我們，考慮到免疫抑制劑可能對療效存在潛在的負面影響，應(yīng)該盡量避免使用免疫抑制劑，而做到這一點的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷以及處理毒副反應(yīng)，將毒副反應(yīng)消滅在早期階段。

結(jié)語

經(jīng)過近10年的經(jīng)驗累積，人們對免疫相關(guān)性毒副反應(yīng)的認識已經(jīng)明顯加深，但是考慮到其中眾多因素的疊加以及一連串的效應(yīng)，想徹底弄清楚免疫相關(guān)性毒副反應(yīng)也絕非易事。

參考文獻

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