咳嗽一年，醫(yī)生懷疑是肺癌，患者隨身帶小刀準(zhǔn)備自盡，開胸后被打臉……
2023-03-13 17:27
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來(lái)源：聽李醫(yī)生說(shuō)
作者：醫(yī)**漫
責(zé)任編輯：醫(yī)路漫漫
[導(dǎo)讀] 好險(xiǎn)！好險(xiǎn)！
鄉(xiāng)下醫(yī)生給了很多止咳藥，效果都不咋地。后來(lái)到省城三甲醫(yī)院住院了。“咳嗽是讓呼吸科醫(yī)生很頭疼的，因?yàn)樘嘣驎?huì)導(dǎo)致咳嗽了。我能在1分鐘之內(nèi)說(shuō)出30個(gè)常見的會(huì)導(dǎo)致咳嗽的病因”老黃說(shuō)。老黃是呼吸科高年資主治醫(yī)生，禿頂了，所謂絕頂聰明，差不多就是這樣吧。病人住院后，問(wèn)清楚病史，1年前開始沒有明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，干咳為主，偶爾有點(diǎn)白粘痰，不多。長(zhǎng)時(shí)間咳嗽的病人，胸部CT是必須要做的。因?yàn)樾夭緾T能帶來(lái)非常多的價(jià)值，關(guān)鍵是能發(fā)現(xiàn)早期肺癌。而肺癌也是很常見導(dǎo)致咳嗽的病因。這個(gè)病人咳嗽一年了，肯定不會(huì)是肺炎。肺炎一般是急性病程，很少說(shuō)有慢性肺炎的。而且患者沒有發(fā)熱，抽血化驗(yàn)的感染指標(biāo)也不高，沒有咳嗽黃濃痰等表現(xiàn)，雙肺聽起來(lái)也是相對(duì)干凈的，沒有明顯啰音，所以，肺炎不成立。要想排除肺炎，很簡(jiǎn)單，做一個(gè)胸片就可以了。事實(shí)上，門診已經(jīng)做過(guò)胸片了，沒發(fā)現(xiàn)太大異常。而且患者在這之前在社區(qū)用了一個(gè)多星期的抗生素，咳嗽沒有任何改善，也更加不支持肺炎診斷。如果是普通的細(xì)菌引起的肺炎，不至于抗生素一點(diǎn)效果都沒有。她多么希望是肺炎，肺炎意味著能夠治愈（重癥肺炎死亡率還是很高的，普通肺炎基本能治愈，除非是特殊病原體），如果不是肺炎，那就可能是肺癌。她低下頭小聲說(shuō)“我查過(guò)資料了，我這個(gè)年紀(jì)，最怕是肺癌”。她老公責(zé)怪她不要胡思亂想，檢查都還沒做，你自己怎么就知道是肺癌呢，瞎想。“咳嗽的病因太多，肺炎、肺癌僅僅是滄海一粟......”我為了打消患者疑慮，一口氣給她說(shuō)了十多個(gè)常見的病因。她眉頭稍微有點(diǎn)欣慰，但很快臉色又沉了下來(lái)，問(wèn)我什么時(shí)候能排到CT。我說(shuō)今天下午就可以了，做完CT再進(jìn)一步討論，先別多想。查完房后，她拉住我的衣袖，當(dāng)著她老公的面說(shuō)“求求醫(yī)生你，如果真的是肺癌，一定要讓我知道，不要瞞我，好么？”“會(huì)的，患者擁有知情同意權(quán)。”我看著她說(shuō)，給她肯定答復(fù)，隨后我觀察了她老公的反應(yīng)，似乎也默認(rèn)這個(gè)請(qǐng)求。下午做完CT，結(jié)果很快出來(lái)了。最擔(dān)心的結(jié)果，偏偏又來(lái)了。CT看到右肺有一個(gè)腫塊，大概3cm大小，而既往的胸片都沒看到它，漏掉了，這就是胸片的短板。腫塊不小，而且邊緣不整齊，這不是好兆頭。一般胸部CT看到腫塊后，我們最擔(dān)心是肺癌，但其實(shí)還有其他可能性，比如肺膿腫、肺結(jié)核、炎性假瘤等等。但如果腫塊邊緣不整齊，那就更加警惕了。CT結(jié)果報(bào)可能是肺惡性腫瘤，要結(jié)合臨床，建議進(jìn)一步檢查。病人識(shí)字，而且非常關(guān)心結(jié)果，所以她比我還早看到這份報(bào)告。“如果真是肺癌，我不治療了，我要回家?！彼樕线€有淚痕，找到我說(shuō)了這句話。她老公也在身旁，似乎不同意她的做法，但又無(wú)計(jì)可施，一直暗示我把她留下來(lái)繼續(xù)治療。我舒了一口氣，快速縷了思路，琢磨著該怎么跟她說(shuō)。CT只是一個(gè)參考，它不是病理，不是最終診斷，所以這個(gè)肺癌僅僅是可疑而已，先不要擔(dān)心。我試圖安撫病人，讓她不要那么激動(dòng)，焦慮“我見過(guò)很多CT報(bào)可疑肺癌的，最后病理都不是肺癌，所以這個(gè)還要進(jìn)一步檢查的?！?/span>我說(shuō)的是實(shí)話，事實(shí)的確如此。但多數(shù)來(lái)說(shuō)，CT還是蠻準(zhǔn)的，只不過(guò)它畢竟只是影像學(xué)手段，不是確切的病理，只能參考。“那什么方法能明確是肺癌？”她紅著眼睛有點(diǎn)哽咽地問(wèn)我，聲音顫抖，時(shí)不時(shí)又咳嗽幾聲。她似乎不是很懂什么叫病理。于是我給她解釋，就是通過(guò)各種侵入性的手段，比如手術(shù)、或者支氣管鏡等等，找到腫塊，從腫塊里面抽出一點(diǎn)組織來(lái)化驗(yàn)，如果看到是癌細(xì)胞，那就是肺癌，這就叫病理。侵入性是什么意思？我不想手術(shù)。病人有點(diǎn)抵觸。
我們可以根據(jù)腫塊的位置和大小，選擇支氣管鏡或者經(jīng)皮活檢，穿刺抽取腫塊組織的。我告訴她都是微創(chuàng)。“有沒有不痛的辦法？”她望著我，緩緩地問(wèn)了我一句。“也有，可以做PET-CT，這是無(wú)創(chuàng)的，打一針就行了，但費(fèi)用昂貴，差不多1萬(wàn)塊，全自費(fèi)。”我告訴她。“PET-CT是非常好的無(wú)創(chuàng)檢查，敏感性很高，因?yàn)槟[瘤細(xì)胞特別活躍，跟普通細(xì)胞差很遠(yuǎn)，所以這個(gè)檢查能區(qū)分他們，而且能看到全身的狀況，如果是肺癌的話，也能看到有沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這是它的優(yōu)點(diǎn)，但是，PET-CT不是病理”我最后給她強(qiáng)調(diào)。
“也就是說(shuō)如果我是肺癌的話，這個(gè)PET-CT是能看到的，是么？”她進(jìn)一步問(wèn)我。我點(diǎn)點(diǎn)頭說(shuō)：“可以這么理解，但最好是有病理。”“那我做這個(gè)PET-CT吧！”她敲定了，全程都是她一個(gè)人做主，她老公僅僅是陪在旁邊，一直沒說(shuō)話。我院沒有PET-CT檢查，我給她聯(lián)系了外院。結(jié)果回來(lái)了，我的心情跌到了谷底。還好這份結(jié)果第一時(shí)間是到了我手上，而不是病人手上，否則她肯定會(huì)崩潰。PET-CT看到右肺有糖代謝異常增高灶，大小也差不多是3cm，這就是我們CT看到的那個(gè)腫塊，它的糖代謝很高，這提示很有可能就是腫瘤，就是肺癌。所幸的是，遠(yuǎn)處沒有看到轉(zhuǎn)移。我得想想該怎么跟病人匯報(bào)這個(gè)噩耗，她才能更好地接受。我甚至有點(diǎn)不敢到她病房。雖然我知道PET-CT畢竟不是病理，只能說(shuō)肺癌可能性很大，但不是100%，但結(jié)合患者的年齡、CT看到的腫塊形態(tài)，其他指標(biāo)又不支持感染，所以肺癌的可能性還是相當(dāng)高的。“結(jié)果出來(lái)了，提示肺癌的可能性高，很可能是肺癌?！蔽腋∪苏f(shuō)。她一直攥著拳頭，口唇有點(diǎn)蒼白，聽我匯報(bào)完了結(jié)果。估計(jì)是緊張，有大概10秒鐘時(shí)間，她沒說(shuō)話，眼神處于放空狀態(tài)。她老公趕緊扶住她，倆人皺著眉頭，都沒說(shuō)話。“一定是肺癌么？”她突然問(wèn)了我一句，聲音不大。不是100%，如果要弄清楚，還是得拿到病理，只有病理才是最可靠的。我盡量放慢語(yǔ)速，聲音不高不低。“如果是肺癌，那我這個(gè)是早期還是晚期？”她轉(zhuǎn)過(guò)頭，望著我問(wèn)。“單純從這些結(jié)果上看，沒有遠(yuǎn)傳轉(zhuǎn)移，還屬于早中期，具體情況如何，我們會(huì)請(qǐng)腫瘤科醫(yī)生過(guò)來(lái)評(píng)估，他們更加專業(yè)。當(dāng)然，現(xiàn)在還不是100%確定肺癌的?！蔽以俅螐?qiáng)調(diào)。這是我一早就想好的對(duì)策，先不要咬死是肺癌，事實(shí)上也不絕對(duì)就是肺癌，咬死是肺癌，對(duì)病人，對(duì)我，都不利。后來(lái)我們請(qǐng)了腫瘤科、胸外科醫(yī)生會(huì)診，都考慮肺癌可能性大。經(jīng)過(guò)評(píng)估，這個(gè)位置的腫塊做氣管鏡取病理還是有點(diǎn)難度，經(jīng)皮穿刺更加不可行。“要不直接開胸吧，直接把腫塊切掉，再做病理?！毙赝饪漆t(yī)生給出建議“如果病理提示是肺癌，我們就進(jìn)一步處理，如果病理提示不是肺癌，而是炎癥，那就更好了。”病人老公反對(duì)開胸，擔(dān)心風(fēng)險(xiǎn)。一聽到開胸兩個(gè)字，腿都抖了。病人這次表現(xiàn)地則比較冷靜，她緩緩地說(shuō)：“開就開唄，一不做二不休。”他們倆爭(zhēng)論了一個(gè)上午，最終老公妥協(xié)了，病人的意見勝出。術(shù)中快速病理活檢結(jié)果卻出人意料。
“這可是個(gè)非常大的好消息，”主刀醫(yī)生跟家屬說(shuō)。什么叫肉芽腫病變？簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是炎癥細(xì)胞的聚集，形成一個(gè)團(tuán)塊，就是炎癥，不是腫瘤。隱球菌是一種真菌，主要侵犯肺部和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，這個(gè)病人是肺隱球菌病。一般人不容易感染隱球菌，多數(shù)是免疫力低下的人才會(huì)，但數(shù)據(jù)表明20%的健康人也會(huì)感染隱球菌而發(fā)病，而她就是這么不幸運(yùn)。問(wèn)題來(lái)了，為什么她會(huì)感染了隱球菌呢，這可是個(gè)很少見的疾病啊，老黃都禿頂了也沒遇見過(guò)一例隱球菌病例，僅僅是學(xué)術(shù)交流時(shí)聽到人家有這樣的病例而已，這次這個(gè)病例讓他興奮了許久。后來(lái)再細(xì)問(wèn)，才知道患者家里面天臺(tái)養(yǎng)了很多白鴿。而隱球菌這個(gè)真菌經(jīng)常存在鴿子糞便中，也可見于空氣中，空氣中有隱球菌，被患者吸入，最終形成感染灶，導(dǎo)致了一年以來(lái)的咳嗽。既然明確了真菌感染，那就抗真菌治療，而且已經(jīng)切掉了感染灶，患者恢復(fù)地非常順利，咳嗽也戲劇性地消失了。
如果一早我們就問(wèn)病人的工作，會(huì)不會(huì)對(duì)診斷有幫助呢？比如病人一開始就告訴我們，她是養(yǎng)鴿子的，我們是不是就會(huì)立馬想到有隱球菌感染的問(wèn)題呢？病人出院時(shí)她老公告訴我，病人在擔(dān)心是肺癌的那段時(shí)間里，背包里都備著小刀，隨時(shí)準(zhǔn)備自盡了。不管怎么說(shuō)，她畢竟是被命運(yùn)眷顧了，祝繼續(xù)順利。來(lái) 源 | 聽李醫(yī)生說(shuō)
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