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咳嗽一年,醫(yī)生懷疑是肺癌,患者隨身帶小刀準(zhǔn)備自盡,開胸后被打臉……

2023-03-13 17:27 閱讀:2386 來源:聽李醫(yī)生說 作者:醫(yī)**漫 責(zé)任編輯:醫(yī)路漫漫
[導(dǎo)讀] 好險(xiǎn)!好險(xiǎn)!
好險(xiǎn)!好險(xiǎn)!

45歲女性,咳嗽了將近1年。

鄉(xiāng)下醫(yī)生給了很多止咳藥,效果都不咋地。后來到省城三甲醫(yī)院住院了。

“咳嗽是讓呼吸科醫(yī)生很頭疼的,因?yàn)樘嘣驎?huì)導(dǎo)致咳嗽了。我能在1分鐘之內(nèi)說出30個(gè)常見的會(huì)導(dǎo)致咳嗽的病因”老黃說。

老黃是呼吸科高年資主治醫(yī)生,禿頂了,所謂絕頂聰明,差不多就是這樣吧。

病人住院后,問清楚病史,1年前開始沒有明顯誘因出現(xiàn)咳嗽,干咳為主,偶爾有點(diǎn)白粘痰,不多。

老黃問“做胸部CT了嗎?”

“還沒做,剛?cè)朐耗亍蔽艺f。

長(zhǎng)時(shí)間咳嗽的病人,胸部CT是必須要做的。因?yàn)樾夭緾T能帶來非常多的價(jià)值,關(guān)鍵是能發(fā)現(xiàn)早期肺癌。而肺癌也是很常見導(dǎo)致咳嗽的病因。

這個(gè)病人咳嗽一年了,肯定不會(huì)是肺炎。肺炎一般是急性病程,很少說有慢性肺炎的。而且患者沒有發(fā)熱,抽血化驗(yàn)的感染指標(biāo)也不高,沒有咳嗽黃濃痰等表現(xiàn),雙肺聽起來也是相對(duì)干凈的,沒有明顯啰音,所以,肺炎不成立。

要想排除肺炎,很簡(jiǎn)單,做一個(gè)胸片就可以了。事實(shí)上,門診已經(jīng)做過胸片了,沒發(fā)現(xiàn)太大異常。

而且患者在這之前在社區(qū)用了一個(gè)多星期的抗生素,咳嗽沒有任何改善,也更加不支持肺炎診斷。如果是普通的細(xì)菌引起的肺炎,不至于抗生素一點(diǎn)效果都沒有。

“不是肺炎!”我告訴病人。

“那會(huì)是什么?”病人問。

我能感覺到她嘴唇在微微顫抖。

她多么希望是肺炎,肺炎意味著能夠治愈(重癥肺炎死亡率還是很高的,普通肺炎基本能治愈,除非是特殊病原體),如果不是肺炎,那就可能是肺癌。她低下頭小聲說“我查過資料了,我這個(gè)年紀(jì),最怕是肺癌”。

她老公責(zé)怪她不要胡思亂想,檢查都還沒做,你自己怎么就知道是肺癌呢,瞎想。

“咳嗽的病因太多,肺炎、肺癌僅僅是滄海一粟......”我為了打消患者疑慮,一口氣給她說了十多個(gè)常見的病因。

她眉頭稍微有點(diǎn)欣慰,但很快臉色又沉了下來,問我什么時(shí)候能排到CT。

我說今天下午就可以了,做完CT再進(jìn)一步討論,先別多想。

查完房后,她拉住我的衣袖,當(dāng)著她老公的面說“求求醫(yī)生你,如果真的是肺癌,一定要讓我知道,不要瞞我,好么?”

“會(huì)的,患者擁有知情同意權(quán)?!蔽铱粗f,給她肯定答復(fù),隨后我觀察了她老公的反應(yīng),似乎也默認(rèn)這個(gè)請(qǐng)求。

下午做完CT,結(jié)果很快出來了。

最擔(dān)心的結(jié)果,偏偏又來了。

CT看到右肺有一個(gè)腫塊,大概3cm大小,而既往的胸片都沒看到它,漏掉了,這就是胸片的短板。腫塊不小,而且邊緣不整齊,這不是好兆頭。

一般胸部CT看到腫塊后,我們最擔(dān)心是肺癌,但其實(shí)還有其他可能性,比如肺膿腫、肺結(jié)核、炎性假瘤等等。但如果腫塊邊緣不整齊,那就更加警惕了。

CT結(jié)果報(bào)可能是肺惡性腫瘤,要結(jié)合臨床,建議進(jìn)一步檢查。

病人識(shí)字,而且非常關(guān)心結(jié)果,所以她比我還早看到這份報(bào)告。

“如果真是肺癌,我不治療了,我要回家?!彼樕线€有淚痕,找到我說了這句話。她老公也在身旁,似乎不同意她的做法,但又無計(jì)可施,一直暗示我把她留下來繼續(xù)治療。

我舒了一口氣,快速縷了思路,琢磨著該怎么跟她說。

CT只是一個(gè)參考,它不是病理,不是最終診斷,所以這個(gè)肺癌僅僅是可疑而已,先不要擔(dān)心。

我試圖安撫病人,讓她不要那么激動(dòng),焦慮“我見過很多CT報(bào)可疑肺癌的,最后病理都不是肺癌,所以這個(gè)還要進(jìn)一步檢查的。”

我說的是實(shí)話,事實(shí)的確如此。但多數(shù)來說,CT還是蠻準(zhǔn)的,只不過它畢竟只是影像學(xué)手段,不是確切的病理,只能參考。

“那什么方法能明確是肺癌?”她紅著眼睛有點(diǎn)哽咽地問我,聲音顫抖,時(shí)不時(shí)又咳嗽幾聲。

“病理!只有病理!”我跟他們說。

她似乎不是很懂什么叫病理。于是我給她解釋,就是通過各種侵入性的手段,比如手術(shù)、或者支氣管鏡等等,找到腫塊,從腫塊里面抽出一點(diǎn)組織來化驗(yàn),如果看到是癌細(xì)胞,那就是肺癌,這就叫病理。

侵入性是什么意思?我不想手術(shù)。病人有點(diǎn)抵觸。

我們可以根據(jù)腫塊的位置和大小,選擇支氣管鏡或者經(jīng)皮活檢,穿刺抽取腫塊組織的。我告訴她都是微創(chuàng)。

“有沒有不痛的辦法?”她望著我,緩緩地問了我一句。

“也有,可以做PET-CT,這是無創(chuàng)的,打一針就行了,但費(fèi)用昂貴,差不多1萬塊,全自費(fèi)。”我告訴她。

PET-CT是非常好的無創(chuàng)檢查,敏感性很高,因?yàn)槟[瘤細(xì)胞特別活躍,跟普通細(xì)胞差很遠(yuǎn),所以這個(gè)檢查能區(qū)分他們,而且能看到全身的狀況,如果是肺癌的話,也能看到有沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,這是它的優(yōu)點(diǎn),但是,PET-CT不是病理我最后給她強(qiáng)調(diào)。

“也就是說如果我是肺癌的話,這個(gè)PET-CT是能看到的,是么?”她進(jìn)一步問我。

我點(diǎn)點(diǎn)頭說:“可以這么理解,但最好是有病理。

“那我做這個(gè)PET-CT吧!”她敲定了,全程都是她一個(gè)人做主,她老公僅僅是陪在旁邊,一直沒說話。

我院沒有PET-CT檢查,我給她聯(lián)系了外院。

結(jié)果回來了,我的心情跌到了谷底。

還好這份結(jié)果第一時(shí)間是到了我手上,而不是病人手上,否則她肯定會(huì)崩潰。

PET-CT看到右肺有糖代謝異常增高灶,大小也差不多是3cm,這就是我們CT看到的那個(gè)腫塊,它的糖代謝很高,這提示很有可能就是腫瘤,就是肺癌。所幸的是,遠(yuǎn)處沒有看到轉(zhuǎn)移。

我得想想該怎么跟病人匯報(bào)這個(gè)噩耗,她才能更好地接受。

我甚至有點(diǎn)不敢到她病房。雖然我知道PET-CT畢竟不是病理,只能說肺癌可能性很大,但不是100%,但結(jié)合患者的年齡、CT看到的腫塊形態(tài),其他指標(biāo)又不支持感染,所以肺癌的可能性還是相當(dāng)高的。

“結(jié)果出來了,提示肺癌的可能性高,很可能是肺癌?!蔽腋∪苏f。

她一直攥著拳頭,口唇有點(diǎn)蒼白,聽我匯報(bào)完了結(jié)果。估計(jì)是緊張,有大概10秒鐘時(shí)間,她沒說話,眼神處于放空狀態(tài)。她老公趕緊扶住她,倆人皺著眉頭,都沒說話。

“一定是肺癌么?”她突然問了我一句,聲音不大。

不是100%,如果要弄清楚,還是得拿到病理,只有病理才是最可靠的。我盡量放慢語速,聲音不高不低。

“如果是肺癌,那我這個(gè)是早期還是晚期?”她轉(zhuǎn)過頭,望著我問。

“單純從這些結(jié)果上看,沒有遠(yuǎn)傳轉(zhuǎn)移,還屬于早中期,具體情況如何,我們會(huì)請(qǐng)腫瘤科醫(yī)生過來評(píng)估,他們更加專業(yè)。當(dāng)然,現(xiàn)在還不是100%確定肺癌的?!蔽以俅螐?qiáng)調(diào)。這是我一早就想好的對(duì)策,先不要咬死是肺癌,事實(shí)上也不絕對(duì)就是肺癌,咬死是肺癌,對(duì)病人,對(duì)我,都不利。

后來我們請(qǐng)了腫瘤科、胸外科醫(yī)生會(huì)診,都考慮肺癌可能性大。

但都是要看病理。

經(jīng)過評(píng)估,這個(gè)位置的腫塊做氣管鏡取病理還是有點(diǎn)難度,經(jīng)皮穿刺更加不可行。

“要不直接開胸吧,直接把腫塊切掉,再做病理?!毙赝饪漆t(yī)生給出建議“如果病理提示是肺癌,我們就進(jìn)一步處理,如果病理提示不是肺癌,而是炎癥,那就更好了?!?/span>

病人老公反對(duì)開胸,擔(dān)心風(fēng)險(xiǎn)。一聽到開胸兩個(gè)字,腿都抖了。

病人這次表現(xiàn)地則比較冷靜,她緩緩地說:“開就開唄,一不做二不休?!?/span>

他們倆爭(zhēng)論了一個(gè)上午,最終老公妥協(xié)了,病人的意見勝出。

手術(shù)很順利。

術(shù)中快速病理活檢結(jié)果卻出人意料。

沒有看到癌細(xì)胞,而看到了肉芽腫病變。

“這可是個(gè)非常大的好消息,”主刀醫(yī)生跟家屬說。

什么叫肉芽腫病變?簡(jiǎn)單來說,就是炎癥細(xì)胞的聚集,形成一個(gè)團(tuán)塊,就是炎癥,不是腫瘤。

隱球菌性肉芽腫!

隱球菌是一種真菌,主要侵犯肺部和中樞神經(jīng)系統(tǒng),這個(gè)病人是肺隱球菌病。一般人不容易感染隱球菌,多數(shù)是免疫力低下的人才會(huì),但數(shù)據(jù)表明20%的健康人也會(huì)感染隱球菌而發(fā)病,而她就是這么不幸運(yùn)。

嗯,又是多么的幸運(yùn)。

問題來了,為什么她會(huì)感染了隱球菌呢,這可是個(gè)很少見的疾病啊,老黃都禿頂了也沒遇見過一例隱球菌病例,僅僅是學(xué)術(shù)交流時(shí)聽到人家有這樣的病例而已,這次這個(gè)病例讓他興奮了許久。

后來再細(xì)問,才知道患者家里面天臺(tái)養(yǎng)了很多白鴿。

患者自己也是靠賣鴿子為生。

而隱球菌這個(gè)真菌經(jīng)常存在鴿子糞便中,也可見于空氣中,空氣中有隱球菌,被患者吸入,最終形成感染灶,導(dǎo)致了一年以來的咳嗽。

既然明確了真菌感染,那就抗真菌治療,而且已經(jīng)切掉了感染灶,患者恢復(fù)地非常順利,咳嗽也戲劇性地消失了。

如果一早我們就問病人的工作,會(huì)不會(huì)對(duì)診斷有幫助呢?比如病人一開始就告訴我們,她是養(yǎng)鴿子的,我們是不是就會(huì)立馬想到有隱球菌感染的問題呢?

不知道。

病人出院時(shí)她老公告訴我,病人在擔(dān)心是肺癌的那段時(shí)間里,背包里都備著小刀,隨時(shí)準(zhǔn)備自盡了。

我聽了后,冷汗直冒。

不管怎么說,她畢竟是被命運(yùn)眷顧了,祝繼續(xù)順利。

來 源 | 聽李醫(yī)生說
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