分化型甲狀腺癌手術(shù)治療總結(jié)
2018-11-13 14:00
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：曾憲付
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 手術(shù)是分化型甲狀腺癌患者的主要治療方式。
甲狀腺濾泡上皮衍生的癌癥分為三類：乳頭狀癌-85％，卵泡癌-12％、間變性（未分化）癌癥-<3％。
外科治療
手術(shù)是分化型甲狀腺癌患者的主要治療方式，其次是放射性碘治療（如果有）和甲狀腺激素抑制治療。
任何腫瘤大小和兒童頭頸部放射史-所有甲狀腺癌患者均應(yīng)進(jìn)行甲狀腺全切除術(shù)，這些患者有接觸頭頸部電離輻射史，因?yàn)槟[瘤復(fù)發(fā)率高，手術(shù)次數(shù)較少在這些患者中；多發(fā)性乳頭狀微小癌（少于5個(gè)病灶）-單側(cè)肺葉切除術(shù)和峽部切除術(shù)是病理報(bào)告隨后顯示多發(fā)性乳頭狀微小癌灶少于5個(gè)病灶的患者的合適手術(shù)；多發(fā)性乳頭狀微小癌（超過(guò)5個(gè)病灶）-術(shù)前感染多發(fā)性乳頭狀癌，特別是懷疑大量微小癌時(shí)（例如，大于5個(gè)病灶，特別是如果病灶位于8至9mm范圍內(nèi)），更有可能進(jìn)行全甲狀腺切除術(shù)；對(duì)于初始手術(shù)為肺葉切除術(shù)且病理學(xué)顯示多發(fā)性乳頭狀微小癌灶超過(guò)5個(gè)病灶的患者，特別是如果病灶位于8至9mm范圍內(nèi)，通常會(huì)將患者轉(zhuǎn)診至完成甲狀腺切除術(shù)。
術(shù)后并發(fā)癥
術(shù)后甲狀腺激素-甲狀腺手術(shù)后，所有患者（除了選擇低風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行肺葉切除術(shù)）都需要術(shù)后甲狀腺激素治療（T4[左旋甲狀腺素]）來(lái)代替正常激素的產(chǎn)生和/或抑制腫瘤的再生。
肺葉切除術(shù)-對(duì)于初次手術(shù)為肺葉切除術(shù)的低風(fēng)險(xiǎn)患者，術(shù)后不立即開(kāi)始使用甲狀腺激素（T4）（除非患者患有橋本氏甲狀腺炎且術(shù)前促甲狀腺激素[TSH]高度正常）。相反，在手術(shù)后六周測(cè)量血清TSH，并根據(jù)TSH和術(shù)后疾病狀態(tài)評(píng)估確定是否需要T4。
甲狀腺全切除術(shù)-對(duì)于初次手術(shù)為全甲狀腺切除術(shù)的患者，甲狀腺激素（T4或T3[碘尿嘧啶]）的初始劑量和類型取決于需要放射性碘掃描/消融的可能性以及放射性碘掃描的準(zhǔn)備方法。
初始風(fēng)險(xiǎn)分層
手術(shù)后，應(yīng)評(píng)估是否存在持續(xù)性疾病和復(fù)發(fā)性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，以確定是否需要進(jìn)行額外治療，特別是放射性碘治療。
術(shù)后評(píng)估
通常在甲狀腺切除術(shù)或肺葉切除術(shù)后約4-6周獲得血清TSH和未刺激的血清甲狀腺球蛋白（Tg），以便更好地確定術(shù)后疾病狀態(tài)。預(yù)計(jì)未刺激的Tg值為：甲狀腺全切除術(shù)后<5ng/mL、甲狀腺葉切除術(shù)后<30ng/mL。超過(guò)這些臨界值的血清Tg值應(yīng)促使重新評(píng)估初始手術(shù)的完整性（通常采用頸部超聲檢查）并考慮持續(xù)轉(zhuǎn)移性疾病的可能性。
風(fēng)險(xiǎn)分類
每個(gè)病例的臨床病理特征對(duì)于提供預(yù)后信息非常重要。由于腫瘤，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（TNM）分期系統(tǒng)旨在根據(jù)疾病特異性死亡率對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層，并且可能無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)甲狀腺癌復(fù)發(fā)/持續(xù)性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，因此我們使用TNM分期來(lái)估計(jì)死亡率和ATA風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)來(lái)估計(jì)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。ATA系統(tǒng)旨在將患者分層為低（乳頭狀甲狀腺癌局限于甲狀腺），中間（區(qū)域轉(zhuǎn)移，令人擔(dān)憂的組織學(xué)，甲狀腺外擴(kuò)張或血管侵犯），或高（甲狀腺外擴(kuò)大，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或術(shù)后血清Tg）提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，主要基于臨床病理學(xué)發(fā)現(xiàn)。血清特異性分子譜（例如，BRAF，TERT）可用于預(yù)測(cè)甲狀腺外擴(kuò)張，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。
基于風(fēng)險(xiǎn)分類的后續(xù)管理
甲狀腺激素抑制-在甲狀腺初始切除術(shù)后，無(wú)論是否接受放射性碘治療，大多數(shù)患者都需要甲狀腺激素（T4[左旋甲狀腺素]）治療，以預(yù)防甲狀腺功能減退，并盡量減少TSH對(duì)腫瘤生長(zhǎng)的潛在刺激。長(zhǎng)期隨訪的TSH目標(biāo)是基于對(duì)共病條件進(jìn)一步改變的治療評(píng)估的反應(yīng)，這些疾病可增加TSH抑制的潛在風(fēng)險(xiǎn)（如更年期，心動(dòng)過(guò)速，骨質(zhì)減少，年齡較大，骨質(zhì)疏松或心房顫動(dòng)）。劑量也可以降低，以使TSH在對(duì)治療表現(xiàn)出極好反應(yīng)的中?；颊咧猩仙秸７秶?。
放射性碘療法-在分化型甲狀腺癌患者甲狀腺切除術(shù)后給予放射性碘，以消除殘留的正常甲狀腺組織（殘余消融），提供亞臨床微轉(zhuǎn)移疾病的輔助治療，和/或提供臨床上明顯殘留或轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌的治療。
隨訪
第1年初期監(jiān)測(cè)-為了檢測(cè)甲狀腺切除術(shù)或肺葉切除術(shù)后第一年可能持續(xù)/復(fù)發(fā)的疾病，我們監(jiān)測(cè)頸部超聲波、TSH、血清Tg水平對(duì)甲狀腺激素的抑制作用。甲狀腺激素抑制的血清Tg通常在第一年每三至六個(gè)月測(cè)量一次，超聲波以6至12個(gè)月的間隔取決于初始風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。額外的成像（橫斷面或功能成像[例如，磁共振成像（MRI），計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT），氟脫氧葡萄糖-正電子發(fā)射斷層掃描（FDG-PET）]）通常僅保留用于：ATA高?；颊?、ATA低/中危患者、在隨訪的第一年內(nèi)表現(xiàn)出對(duì)治療的結(jié)構(gòu)或生化不完全反應(yīng)。診斷性全身放射性碘掃描，仍可能在高風(fēng)險(xiǎn)患者的隨訪中發(fā)揮作用。血清甲狀腺球蛋白測(cè)量-血清Tg水平用于監(jiān)測(cè)分化型甲狀腺癌患者在初始治療后持續(xù)或復(fù)發(fā)的疾?。ǚ稳~切除術(shù)，有或沒(méi)有放射性碘消融的甲狀腺切除術(shù)）。
預(yù)后
大多數(shù)乳頭狀癌患者不會(huì)死于疾病。然而，已經(jīng)確定了許多與腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和癌癥相關(guān)死亡率相關(guān)的因素。最重要的預(yù)后因素是診斷時(shí)的年齡，原發(fā)腫瘤的大小以及軟組織侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的存在。與乳頭狀甲狀腺癌相比，濾泡癌通常發(fā)生在老年患者身上。此外，它通常與侵襲性臨床病程，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和死亡率高于乳頭狀甲狀腺癌相關(guān)。女性的預(yù)后可能比男性好。
外科治療
手術(shù)是分化型甲狀腺癌患者的主要治療方式，其次是放射性碘治療（如果有）和甲狀腺激素抑制治療。
手術(shù)選擇-手術(shù)方法取決于疾病的程度（例如，原發(fā)腫瘤大小和甲狀腺外擴(kuò)展或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的存在），患者的年齡和合并癥的存在。腫瘤<1cm，沒(méi)有甲狀腺外擴(kuò)張，無(wú)淋巴結(jié)-當(dāng)計(jì)劃單側(cè)甲狀旁腺分化型甲狀腺癌<1cm的手術(shù)時(shí)，除非有明確的跡象表明可以切除對(duì)側(cè)肺葉（例如臨床上明顯的甲狀腺癌），否則首選甲狀腺葉切除術(shù)，對(duì)側(cè)肺葉，頭頸部放射的既往史，甲狀腺癌的強(qiáng)烈家族史，或影像異常，使后續(xù)行動(dòng)困難；腫瘤1至4厘米無(wú)甲狀腺外擴(kuò)張且無(wú)淋巴結(jié)-對(duì)于1至4厘米的甲狀腺腫瘤，最初的外科手術(shù)可以是全甲狀腺切除術(shù)或甲狀腺肺葉切除術(shù)。
甲狀腺全切除術(shù)的選擇可以根據(jù)患者的偏好，對(duì)側(cè)肺葉的超聲檢查異常（結(jié)節(jié)，對(duì)側(cè)葉中的甲狀腺炎，或非特異性淋巴結(jié)病，使后續(xù)行動(dòng)困難），或治療團(tuán)隊(duì)決定放射性碘治療可能有益于輔助治療或促進(jìn)隨訪；腫瘤≥4cm，甲狀腺外擴(kuò)張或轉(zhuǎn)移-如果原發(fā)腫瘤直徑4cm或更大，腫瘤有甲狀腺外擴(kuò)張，或有淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，建議進(jìn)行甲狀腺全切除術(shù)；
任何腫瘤大小和兒童頭頸部放射史-所有甲狀腺癌患者均應(yīng)進(jìn)行甲狀腺全切除術(shù)，這些患者有接觸頭頸部電離輻射史，因?yàn)槟[瘤復(fù)發(fā)率高，手術(shù)次數(shù)較少在這些患者中；多發(fā)性乳頭狀微小癌（少于5個(gè)病灶）-單側(cè)肺葉切除術(shù)和峽部切除術(shù)是病理報(bào)告隨后顯示多發(fā)性乳頭狀微小癌灶少于5個(gè)病灶的患者的合適手術(shù)；多發(fā)性乳頭狀微小癌（超過(guò)5個(gè)病灶）-術(shù)前感染多發(fā)性乳頭狀癌，特別是懷疑大量微小癌時(shí)（例如，大于5個(gè)病灶，特別是如果病灶位于8至9mm范圍內(nèi)），更有可能進(jìn)行全甲狀腺切除術(shù)；對(duì)于初始手術(shù)為肺葉切除術(shù)且病理學(xué)顯示多發(fā)性乳頭狀微小癌灶超過(guò)5個(gè)病灶的患者，特別是如果病灶位于8至9mm范圍內(nèi)，通常會(huì)將患者轉(zhuǎn)診至完成甲狀腺切除術(shù)。
術(shù)后并發(fā)癥
術(shù)后甲狀腺激素-甲狀腺手術(shù)后，所有患者（除了選擇低風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行肺葉切除術(shù)）都需要術(shù)后甲狀腺激素治療（T4[左旋甲狀腺素]）來(lái)代替正常激素的產(chǎn)生和/或抑制腫瘤的再生。
肺葉切除術(shù)-對(duì)于初次手術(shù)為肺葉切除術(shù)的低風(fēng)險(xiǎn)患者，術(shù)后不立即開(kāi)始使用甲狀腺激素（T4）（除非患者患有橋本氏甲狀腺炎且術(shù)前促甲狀腺激素[TSH]高度正常）。相反，在手術(shù)后六周測(cè)量血清TSH，并根據(jù)TSH和術(shù)后疾病狀態(tài)評(píng)估確定是否需要T4。
甲狀腺全切除術(shù)-對(duì)于初次手術(shù)為全甲狀腺切除術(shù)的患者，甲狀腺激素（T4或T3[碘尿嘧啶]）的初始劑量和類型取決于需要放射性碘掃描/消融的可能性以及放射性碘掃描的準(zhǔn)備方法。
初始風(fēng)險(xiǎn)分層
手術(shù)后，應(yīng)評(píng)估是否存在持續(xù)性疾病和復(fù)發(fā)性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，以確定是否需要進(jìn)行額外治療，特別是放射性碘治療。
術(shù)后評(píng)估
通常在甲狀腺切除術(shù)或肺葉切除術(shù)后約4-6周獲得血清TSH和未刺激的血清甲狀腺球蛋白（Tg），以便更好地確定術(shù)后疾病狀態(tài)。預(yù)計(jì)未刺激的Tg值為：甲狀腺全切除術(shù)后<5ng/mL、甲狀腺葉切除術(shù)后<30ng/mL。超過(guò)這些臨界值的血清Tg值應(yīng)促使重新評(píng)估初始手術(shù)的完整性（通常采用頸部超聲檢查）并考慮持續(xù)轉(zhuǎn)移性疾病的可能性。
風(fēng)險(xiǎn)分類
每個(gè)病例的臨床病理特征對(duì)于提供預(yù)后信息非常重要。由于腫瘤，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（TNM）分期系統(tǒng)旨在根據(jù)疾病特異性死亡率對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層，并且可能無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)甲狀腺癌復(fù)發(fā)/持續(xù)性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，因此我們使用TNM分期來(lái)估計(jì)死亡率和ATA風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)來(lái)估計(jì)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。ATA系統(tǒng)旨在將患者分層為低（乳頭狀甲狀腺癌局限于甲狀腺），中間（區(qū)域轉(zhuǎn)移，令人擔(dān)憂的組織學(xué)，甲狀腺外擴(kuò)張或血管侵犯），或高（甲狀腺外擴(kuò)大，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或術(shù)后血清Tg）提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，主要基于臨床病理學(xué)發(fā)現(xiàn)。血清特異性分子譜（例如，BRAF，TERT）可用于預(yù)測(cè)甲狀腺外擴(kuò)張，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。
基于風(fēng)險(xiǎn)分類的后續(xù)管理
甲狀腺激素抑制-在甲狀腺初始切除術(shù)后，無(wú)論是否接受放射性碘治療，大多數(shù)患者都需要甲狀腺激素（T4[左旋甲狀腺素]）治療，以預(yù)防甲狀腺功能減退，并盡量減少TSH對(duì)腫瘤生長(zhǎng)的潛在刺激。長(zhǎng)期隨訪的TSH目標(biāo)是基于對(duì)共病條件進(jìn)一步改變的治療評(píng)估的反應(yīng)，這些疾病可增加TSH抑制的潛在風(fēng)險(xiǎn)（如更年期，心動(dòng)過(guò)速，骨質(zhì)減少，年齡較大，骨質(zhì)疏松或心房顫動(dòng)）。劑量也可以降低，以使TSH在對(duì)治療表現(xiàn)出極好反應(yīng)的中?；颊咧猩仙秸７秶?。
放射性碘療法-在分化型甲狀腺癌患者甲狀腺切除術(shù)后給予放射性碘，以消除殘留的正常甲狀腺組織（殘余消融），提供亞臨床微轉(zhuǎn)移疾病的輔助治療，和/或提供臨床上明顯殘留或轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌的治療。
隨訪
第1年初期監(jiān)測(cè)-為了檢測(cè)甲狀腺切除術(shù)或肺葉切除術(shù)后第一年可能持續(xù)/復(fù)發(fā)的疾病，我們監(jiān)測(cè)頸部超聲波、TSH、血清Tg水平對(duì)甲狀腺激素的抑制作用。甲狀腺激素抑制的血清Tg通常在第一年每三至六個(gè)月測(cè)量一次，超聲波以6至12個(gè)月的間隔取決于初始風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。額外的成像（橫斷面或功能成像[例如，磁共振成像（MRI），計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT），氟脫氧葡萄糖-正電子發(fā)射斷層掃描（FDG-PET）]）通常僅保留用于：ATA高?；颊?、ATA低/中危患者、在隨訪的第一年內(nèi)表現(xiàn)出對(duì)治療的結(jié)構(gòu)或生化不完全反應(yīng)。診斷性全身放射性碘掃描，仍可能在高風(fēng)險(xiǎn)患者的隨訪中發(fā)揮作用。血清甲狀腺球蛋白測(cè)量-血清Tg水平用于監(jiān)測(cè)分化型甲狀腺癌患者在初始治療后持續(xù)或復(fù)發(fā)的疾?。ǚ稳~切除術(shù)，有或沒(méi)有放射性碘消融的甲狀腺切除術(shù)）。
預(yù)后
大多數(shù)乳頭狀癌患者不會(huì)死于疾病。然而，已經(jīng)確定了許多與腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和癌癥相關(guān)死亡率相關(guān)的因素。最重要的預(yù)后因素是診斷時(shí)的年齡，原發(fā)腫瘤的大小以及軟組織侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的存在。與乳頭狀甲狀腺癌相比，濾泡癌通常發(fā)生在老年患者身上。此外，它通常與侵襲性臨床病程，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和死亡率高于乳頭狀甲狀腺癌相關(guān)。女性的預(yù)后可能比男性好。
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