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    The New England Journal of Medicine 雜志近期推出“液體和電解質(zhì)紊亂”系列專題，其中報(bào)道了一例糖尿病酮癥酸中毒病例，診療重點(diǎn)是酸堿平衡紊亂。

    病例描述

    患者為一名 15 歲男孩，自 5 歲起患糖皮質(zhì)激素依賴性腎病綜合癥。入院前 16h,因胸痛、惡心并發(fā)展為腹痛到社區(qū)急診科就診?；颊吣I病綜合癥處于緩解期，正服用糖皮質(zhì)激素類藥物和環(huán)孢酶素 A.

    患者及其母親稱，在過(guò)去的一周內(nèi)，患者覺(jué)得非?？诳?，曾大量飲水。入院當(dāng)天，患者曾多次嘔吐；沒(méi)有發(fā)熱、咳嗽、鼻漏或腹瀉，也沒(méi)有家庭成員、朋友或同伴生病。

    在病情出現(xiàn)期間，患者常用的藥物有**（50mg/ 天）、環(huán)孢霉素 A（125mg,每天 2 次）、依那普利（10mg/ 天）和雷尼替?。?5mg/ 天）。此外，患者開(kāi)始服用重組人生長(zhǎng)激素治療糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的身材矮小癥。在過(guò)去幾周內(nèi)， 尿液檢查顯示尿蛋白陰性。

    到達(dá)急診科后，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者呼出的氣體有類似蘋(píng)果的味道，手指**法測(cè)定血糖高于正常上限。實(shí)驗(yàn)室檢查血糖 849mg/dL,靜脈血?dú)夥治鲲@示：pH7.19,二氧化碳分壓（PCO2）18mm Hg,氧分壓（PO2）40mm Hg,碳酸氫鹽 7mmol/L.

    血鈉 125mmol/L,血鉀 6.2mmol/L,氯化物 81mmol/L,總二氧化碳 8mmol/L,陰離子間隙升高到 36mmol/L.其它實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)還包括：血清尿素氮 54mg/dL（19mmol/L），肌酸酐 1.5mg/dL（133μmol/L），肌酸激酶 20U/L,肌原蛋白 <0.04μg/L.心電圖和胸部影像結(jié)果正常。尿檢葡萄糖 ++++,酮體強(qiáng)陽(yáng)性，白蛋白陰性。

    由于社區(qū)醫(yī)院沒(méi)有重癥監(jiān)護(hù)病房，所以 1h 內(nèi)給患者快速靜脈注射生理鹽水（10ml/kg 體重）和應(yīng)激劑量糖皮質(zhì)激素（25mg 甲基強(qiáng)的松），隨后將患者轉(zhuǎn)移到綜合性醫(yī)院，直接進(jìn)入兒科重癥監(jiān)護(hù)病房（PICU）。在途中，靜脈滴注常規(guī)胰島素 0.15 單位 /kg/h,并補(bǔ)充 300ml 0.9% 的生理鹽水。

    到達(dá) PICU 后，對(duì)患者進(jìn)行體檢，血壓 127/79mm Hg,脈搏 146 次 / 分，呼吸速率 34 次 / 分，氧飽和度 99%（呼吸空氣）。患者體重 42kg（而 2 周前就診時(shí)體重 46kg），身高 143cm.在與患者接觸中，患者保持清醒，反應(yīng)靈活正常。

    頭部、眼、耳、鼻和咽喉檢查正常；肺呼吸音清晰；心律較快，無(wú)雜音、奔馬率和摩擦音；腹部柔軟，無(wú)觸痛；面部呈庫(kù)欣綜合征樣面容，臉上除了少許痤瘡樣傷疤外，沒(méi)有皮疹。神經(jīng)病學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)局灶性損傷。

    入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示，血鈉水平 136mmol/L,血鉀 5.6mmol/L,血清氯化物 101mmol/L,血清二氧化碳 9.2mmol/L（陰離子間隙 26mmol/L）。血清尿素氮 51mg/dL（18mmol/L），肌酸酐 1.7mg/dL（150μmol/L），血漿葡萄糖 595mg/dL（33mmol/L），血鈣 10.4mg/dL（2.6mmol/L），血磷 4.2mg/dL（1.4mmol/L）。

    全血細(xì)胞計(jì)數(shù)示：紅細(xì)胞壓積 44.8%,白細(xì)胞計(jì)數(shù) 2.3 萬(wàn) /mm3,血小板計(jì)數(shù) 28.5 萬(wàn) /mm3.靜脈血?dú)夥治鲲@示 pH 值為 7.21,CO2 分壓為 25mmHg,碳酸氫根鹽 10mmol/L,氧分壓為 33mmHg.

    治療策略

    這位病人的最佳治療策略是什么？下面有 4 種治療選擇，你支持哪一個(gè)？

    （1）首先快速注射胰島素，隨后換成靜脈滴注 0.15 單位 /kg/h,并補(bǔ)充生理鹽水，補(bǔ)充量為所需維持量的 1.5-2 倍，持續(xù) 24h.

    （2）將胰島素滴注量降為 0.1 單位 /kg/h,靜脈輸液換成 0.45% 的生理鹽水，補(bǔ)充量為所需維持量的 1.5-2 倍。

    （3）將胰島素滴注量降為 0.05 單位 /kg/h,在靜脈輸液中加入一些碳酸氫鹽（液體補(bǔ)充量為維持量的 1.5-2 倍），一旦血糖水平≤300mg/dL（≤16.7mmol/L），靜脈輸液需要加入葡萄糖。

    （4）胰島素滴注量繼續(xù)保持 0.1 單位 /kg/h,給予 0.45% 的生理鹽水（不需加入碳酸氫鹽），補(bǔ)充量為維持劑量的 1.5-2 倍。一旦血糖水平≤300mg/dL,在靜脈輸液中加入葡萄糖。同樣，當(dāng)血鉀水平低于 5.2mmol/L 時(shí)，在輸液中加入 20mmol/L 的鉀。