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    在現(xiàn)代化生活所帶來的社會節(jié)奏日益加快和競爭明顯加劇的今天，失眠正成為一種十分普遍的社會現(xiàn)象。根據(jù)全球失眠調(diào)查結果顯示，中國人在過去1年內(nèi)曾經(jīng)歷過不同程度的失眠。其中相當一部分患者由于個體因素、環(huán)境影響和治療不當?shù)仍蜣D(zhuǎn)變?yōu)槁允撸绾螌ζ溥M行合理治療是臨床上的難點。

    失眠是最常見的睡眠障礙，病程常呈慢性，一項縱向的研究顯示在基線有失眠癥狀的人接近70%在1年后仍報告失眠，50%在3年后仍有失眠的癥狀。失眠復發(fā)率高，很難根治，但遺憾的是，慢性失眠至今仍然關注較少，它對患者生活質(zhì)量的影響甚至沒有引起臨床醫(yī)生的重視。失眠的主要藥物治療苯二氮卓受體激動劑（BzRAs）僅推薦限短期使用，但是短期的治療并不能治愈慢性失眠，很多患者可能需要長期的用藥，關于鎮(zhèn)靜藥物長期使用的安全性和有效性的研究極少。如何更好的管理慢性失眠，提高患者的生活質(zhì)量，是值得臨床醫(yī)生和患者關注的。

    1 失眠的分類

    據(jù)國外報道，25%成人對自己的睡眠不滿意，10%——15%主訴失眠的癥狀影響到日間功能，6%——10%符合失眠癥的診斷標準。美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第4版（DSM-4）將失眠分為原發(fā)性和繼發(fā)性失眠，原發(fā)性失眠的診斷標準包括睡眠起始或維持困難或非恢復性睡眠，持續(xù)至少1個月，引起顯著的苦惱和日間功能損害。繼發(fā)性失眠是其他精神或軀體疾病的癥狀，但嚴重程度需要引起***的臨床重視。過去普遍認為，治愈原發(fā)疾病可能會消除失眠，但實際情況是某些患者在原發(fā)病治愈以后失眠仍然持續(xù)存在，有證據(jù)表明慢性失眠是之前情緒障礙的殘留癥狀。2005年美國**衛(wèi)生研究院（NIH）指出“繼發(fā)性失眠”的診斷不僅使很多患者得不到治療，同時導致得到關于失眠病因的無根據(jù)的結論。所以NIH提出“共病性失眠”來描述和其他疾病同時存在的失眠。

    2 慢性失眠的評估和診斷

    慢性失眠應全面評估，除了評估癥狀、頻率、持續(xù)時間，對日間的影響，還要評估患者的睡眠習慣和環(huán)境、對失眠的態(tài)度、可能的共?。ㄈ缇窦膊『拖嚓P的軀體疾病）以及藥物使用情況，因為有些藥物也會加重失眠。評估時應注意很多慢性失眠患者的癥狀會間斷出現(xiàn)，不一定每夜都會出現(xiàn)，癥狀多在遇到壓力時復現(xiàn)，即使是持續(xù)性失眠患者，夜夜之間的變異也是很常見的，偶爾也會夾雜一二晚好的睡眠。關于失眠的診斷，國際上常用2大診斷標準，包括睡眠障礙國際分類第2版（ICSD-2）和DSM-4,DSM-4與ICSD-2類似，只不過是增加了持續(xù)時間標準每周至少出現(xiàn)3個夜晚，持續(xù)至少3個月。需要強調(diào)的是，失眠的診斷關鍵是必須要出現(xiàn)日間功能的損害和痛苦，如果一個人主訴夜間睡眠困難而沒有日間功能的損害，可能僅僅是短睡者，而不能診斷失眠。

    3 病因與促成因素

    Spielman慢性失眠模型提出預先因素（基因遺傳或高覺醒）、急性因素（如工作或社會壓力）、持續(xù)因素（過度擔心或在床時間過長）是導致失眠發(fā)生和持續(xù)的因素。盡管慢性失眠有一定的遺傳傾向，但睡眠-覺醒相關的異常基因還未得到識別。近年來人格在慢性失眠的發(fā)生和持續(xù)中的作用也引起了關注，慢性失眠患者可能存在病理性神經(jīng)過敏，過分關注身體、缺乏自信、追求完美、要有較高的控制欲，如過度地想要睡著，反而導致緊張，加劇失眠?；蛟S這些性格特點也是其罹患精神疾病的基礎。據(jù)報道，失眠患者共患抑郁和焦慮的幾率是常人的5倍以上，尤其是和焦慮障礙的共病率最高。值得注意的是，某些針對精神或軀體疾病的治療也會誘發(fā)或加重失眠，比如某些抗抑郁劑、甲狀腺制劑和β受體阻斷劑等。

    4 慢性失眠的治療

    4.1 認知行為治療（CBT） 不良睡眠習慣和對睡眠錯誤認知也是導致失眠產(chǎn)生和持續(xù)的原因。CBT通過改變患者的不良睡眠習慣和對睡眠的錯誤認知來達到治療目的，包括：**控制療法，睡眠限制療法，放松訓練，認知療法，睡眠衛(wèi)生教育。結合患者的具體情況，可以單獨使用，也可聯(lián)合使用。CBT比藥物的作用更為持久，因為藥物并不能夠針對失眠的病因和持續(xù)因素進行治療，在撤去藥物之后癥狀往往會復發(fā)。CBT目前還很少應用到臨床上來，主要是因為花費時間，開展起來相對麻煩。

    4.2 藥物治療管理 美國睡眠醫(yī)學會失眠治療的臨床指南推薦首選BzRAs,包括苯二氮卓（BDZs）類和非苯二氮卓類藥物（non-BDZs），BDZs與non-BDZs療效相當，non-BDZs的優(yōu)勢是起效快，較少有白天殘余作用。瑞美替昂、褪黑素受體激動劑為美國食品藥品管理局（FDA）批準其適用于睡眠起始困難的失眠癥，目前該藥只在美國等部分國家上市。有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物，這類藥物包括曲唑酮、米氮平、多塞平等，對BzRAs有禁忌或形成依賴的患者，這類藥物是可以考慮的選擇。具體在為患者選擇藥物的時候，要考慮癥狀的特點，治療目標，既往治療的反應，患者個人的喜好，成本，其他治療措施的有效性，共病，禁忌癥，藥物相互作用和不良反應。總之，藥物治療的目標是既能保證充足的睡眠又不會導致白天嗜睡，鎮(zhèn)靜藥物應該使用最低有效劑量，應逐漸地減量以防止失眠的反彈，繼續(xù)使用的需要應該通過周期性地使患者斷藥的嘗試來決定。需要記住的是這些藥物對于慢性失眠患者可能只是改善睡眠，而沒有根治疾病的作用，對于失眠持續(xù)存在的患者可能需要長期用藥，但是關于鎮(zhèn)靜藥物長期使用的經(jīng)驗較少。因此，如果需要長期使用這類藥物，應該在開始使用的第1個月和以后每隔至少6個月再評估持續(xù)的效應和潛在的不良反應。BzRAs的耐受性在某些患者身上確有發(fā)生，然而，一些患者可能需要并且受益于長期的鎮(zhèn)靜藥物治療，而不會出現(xiàn)明顯的不良反應?？傊谂R床上，藥物治療的目標是在治療效果和潛在的不良反應之間達成良好的平衡。

    5 結語

    在失眠的治療中CBT和藥物治療有互補的作用，沒有一種治療對所有類型的失眠都有效或能被所有患者都接受，即使是對藥物有反應的患者，也很少能夠痊愈。慢性失眠患者要調(diào)整心態(tài)，形成有益于睡眠的生活習慣，必要時合理地用藥，盡可能降低失眠對生活質(zhì)量的影響。