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　　在全世界范圍內，人口老齡化已經成為各國關注的嚴峻問題。據世界衛(wèi)生組織( WHO)預測，到2050年，全世界將有20億人年齡>60歲，占總人口的23%。與人口老齡化相伴隨的是，老年結直腸癌患者的比例也在不斷增加。在2000年時，西方國家超過70%的結直腸癌患者年齡已經>65歲。近年來，我國的人口老齡化進程也逐漸加快，高齡結直腸癌患者的比例逐漸增加。以上海市為例，1972年上海城市人口中，>70歲的患者占全部結直腸癌患者的20.4%，1992年為32.7%，而2003年則上升至51.2%，其中>75歲的患者占32.3%。因此，在人口老齡化不斷增強的情況下，如何治療高齡結直腸癌患者是臨床面臨的嚴峻問題。

　　1、腹腔鏡手術在結直腸癌外科治療中的現狀：自Jacobs等首次將腹腔鏡技術引入到結直腸癌治療以后，國際上開展了數項腹腔鏡治療結直腸癌的大規(guī)模隨機對照臨床研究，如CIASSIC研究、color研究、COST研究等。經過了十余年的時間，這些臨床試驗均報道了其近期和遠期療效。結果顯示，腹腔鏡治療結直腸癌不僅與傳統開腹手術有著同樣的腫瘤近遠端切緣和同樣的淋巴結清掃范圍和數目，而且在手術出血量、腸道功能恢復、住院時間和止痛藥物的使用方面更具優(yōu)勢。此外，在醫(yī)患共同關心的腫瘤遠期治療效果方面，腹腔鏡治療結直腸癌不僅與開腹手術有著同樣的5年生存率，在一些結腸癌患者中甚至有著更好的療效，因此，腹腔鏡手術已經是結直腸癌治療的趨勢，并且在結腸癌患者中已成為推薦的手術方法。

　　2、高齡患者的臨床特點：在既往的臨床研究中，關于高齡的標準并不統一，>65歲、70歲、75歲或80歲均有。目前，WHO將60—75歲之間人群定義為年輕老年人，而將>75歲人群定義為高齡老年人，因此，高齡的概念多指>75歲人群。

　　與年輕人相比，高齡患者常伴有全身慢性疾病，如心腦血管疾病、慢性肺部疾病、糖尿病、腎功能不全，手術的耐受性較低，術后容易出現慢性疾病、隱匿性疾病的急性發(fā)作，或重要器官和系統的功能衰竭。此外，隨著年齡的增加，機體組織、細胞的再生能力降低，導致術后機體功能恢復緩慢，吻合口和切口愈合延遲，容易出現吻合口瘺、切口裂開、切口感染等并發(fā)癥。因而，對于老年患者來說，傳統開腹手術的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率隨著年齡的增加而呈上升趨勢。

　　3、腹腔鏡手術在高齡結直腸癌患者中的療效分析：早期有研究顯示，高齡患者自身即常合并有肺部疾病，肺的順應性、通氣與換氣功能均降低，而腹腔鏡手術使用CO2氣腹，可使膈肌上抬，進一步影響肺的通氣和靜脈回流，從而導致動脈血氧分壓降低；C02溶解入血后，導致CO2分壓升高，可進一步抑制呼吸；另外，早期的腹腔鏡手術時間長于開腹手術。因此，腹腔鏡手術不適合> 75歲的高齡結直腸癌患者。

　　隨著腹腔鏡手術研究的深入和技術的成熟，腹腔鏡手術時間已大大縮短，且不長于開腹手術。而從腹腔鏡手術的操作原理來看，腹腔鏡手術僅需在腹部行數個穿刺切口，通過腹腔內充入CO2氣體形成操作空間，利用**改變來顯露操作區(qū)域，與傳統開腹手術相比，對內臟器官的暴露時間短、干擾少，生理功能擾亂輕，同時腹壁切口小，創(chuàng)傷反應、炎癥反應輕微，患者全身機體狀態(tài)更加穩(wěn)定。因此，理論上講，高齡患者行腹腔鏡手術應當較開腹手術更加安全。

　　與年輕患者相比，手術后心肺并發(fā)癥增多是高齡患者的顯著特點。有研究結果顯示，與開腹手術相比，腹腔鏡手術不僅不增加肺炎、冠心病等心肺并發(fā)癥發(fā)生率，反而降低該類并發(fā)癥的發(fā)生。卞正乾等監(jiān)測了高齡患者行腹腔鏡手術及開腹手術開始、術中1h和術后1h的血氣指標，結果顯示，兩組患者均末出現高碳酸血癥，而腹腔鏡組出現術后24h和72h血氣指標異常的患者(27.0%)明顯低于開腹組(58.1%，P<0.05)，并且腹腔鏡組的血氣異常主要為酸堿失衡和電解質紊亂，并未見高碳酸血癥。Grailey等薈萃分析了國際上所報道的高齡結直腸癌患者的腹腔鏡手術研究，結果顯示，腹腔鏡手術后肺炎和心臟病的發(fā)生率顯著低于開腹手術（均P=0.04）。Pinto等對199例>80歲的高齡結腸癌患者進行了回顧性研究，其中83例患者行腹腔鏡手術，116例患者行開腹手術，兩組患者術前的合并癥相似，合并癥發(fā)生率很高，分別為89.7%和89.2%，腹腔鏡組患者術后發(fā)生包含肺部感染、心血管疾病、泌尿系統感染、急性腎功能衰竭、靜脈血栓和導管感染等并發(fā)癥的比例( 25.3%)明顯低于開腹組(38.8%，P=0.04)。

　　除安全性以外，手術的根治性是決定治療選擇的關鍵因素。此外，吻合口瘺、切口感染、術中出血、術后住院時間等也是決定腹腔鏡手術是否適用于高齡結直腸癌患者的重要因素。與年輕患者類似，腹腔鏡手術對高齡患者不僅有著與開腹手術相同的腫瘤治療根治性，也有著損傷小和恢復快的微創(chuàng)優(yōu)勢。Akiyoshi等比較了高齡患者腹腔鏡手術與開腹手術所清掃的淋巴結數目（分別為16枚和15枚），兩組沒有差異，同時腹腔鏡組患者排氣恢復更快（分別為1.3 d和3.7d，P<0.0001），術后住院時間更短（分別為19d和22d，P=0.002），而吻合口瘺、切口感染、吻合口出血和腸梗阻等總并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統計學意義(P=0.1855)。Grailey等薈萃分析結果顯示，腹腔鏡手術的出血更少，腸道功能恢復更快，切口感染率更低，術后住院時間更短，而兩組患者的吻合口瘺發(fā)生率和圍手術期死亡率無差異。

　　我院對同期行常規(guī)開腹手術治療的55例高齡直腸癌患者和行腹腔鏡輔助手術治療的49例高齡直腸癌患者進行了研究。兩組患者的高血壓、糖尿病等術前合并癥發(fā)生率無差異(P=0. 260)，手術時間差異無統計學意義(P=0.968)，但腹腔鏡組患者術中出血量和術后排氣時間（分別為198 ml和3.26 d）均明顯優(yōu)于開腹手術組（分別為281 ml和4.27 d，均P<0.01），并且兩組患者的遠端切緣和切緣均呈陰性，淋巴結清掃數目（分別為13.31枚和13.13枚）差異也無統計學意義(P>0.05)。與國內外其他研究一致。

　　4、高齡結直腸癌患者行腹腔鏡手術的禁忌證和注意事項：在高齡患者中，腹腔鏡手術并不增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，與年輕患者一樣，只要患者沒有下述腹腔鏡手術禁忌，均不應排斥腹腔鏡手術：(1)不能耐受長時間氣腹的疾病，如嚴重的心肺疾病或感染等；(2)可能難以控制出血的病情，如門靜脈高壓和凝血功能障礙；(3)腹腔鏡技術受限的情況，如病理性肥胖和盆腹腔廣泛粘連；(4)晚期腫瘤侵犯鄰近臟器或腫瘤穿孔引起腹膜炎。

　　但應當注意到，高齡患者有著顯著的伴隨疾病特點，那就是心肺疾病發(fā)生率高，心功能及肺功能的儲備要較年輕患者低。因此，在圍手術期需特別注意以下幾方面的處理：(1)術前需注重心肺疾病的內科治療，積極行霧化吸入、化痰治療，可有效降低術后肺部感染的發(fā)生；(2)盡可能縮短手術時間；(3)術中保持氣腹壓力10-12 mmHg，減少膈肌上抬幅度，減輕對潮氣量及心臟靜脈回流的影響；(4)術中加強心肺功能監(jiān)測，定期檢測動脈血氣分析，如CO2濃度過高，可排出腹腔鏡氣腹并暫停手術，從而降低CO2分壓過高對呼吸和電解質平衡的影響；(5)術中根據患者狀況調節(jié)呼吸頻率和潮氣量，盡可能減小氣腹對呼吸的干擾。

　　5、腹腔鏡手術在未來高齡患者結直腸癌治療中的展望：對于常伴有合并癥的高齡結直腸癌患者來說，與傳統開腹手術相比，腹腔鏡手術不僅有著同樣的腫瘤根治效果，如淋巴結清掃數目和直腸癌的遠端切緣長度等，還能降低術后心肺等并發(fā)癥的發(fā)生，而且腸功能恢復更快，住院時間更短，近期療效可靠，具有顯著的微創(chuàng)優(yōu)勢。因此，高齡不應成為腹腔鏡手術的禁忌，積極對患者術前合并癥進行評估和治療，加強圍手術期監(jiān)護，腹腔鏡手術安全可靠，應當成為高齡結直腸癌患者常規(guī)選擇的手術治療方式。

　　但應當看到，目前報道的僅為高齡結直腸癌患者腹腔鏡手術的近期療效，且多為單中心、回顧性研究，而遠期療效尚有待進一步的多中心、大規(guī)模和前瞻性循證醫(yī)學證據來證實。我們相信，隨著高科技腹腔鏡產品的不斷升級，腹腔鏡手術規(guī)范化培訓的進一步加強，以及結直腸癌腹腔鏡手術的廣泛開展，腹腔鏡手術在高齡結直腸癌患者治療中的作用必將更加明確，這一微創(chuàng)治療手段也將為更多的患者帶來益處。