您所在的位置:首頁 > 腫瘤科醫(yī)學(xué)進(jìn)展 > 腹腔鏡或?qū)⒊蔀楦啐g結(jié)直腸癌患者的常規(guī)外科治療方法
在全世界范圍內(nèi),人口老齡化已經(jīng)成為各國關(guān)注的嚴(yán)峻問題。據(jù)世界衛(wèi)生組織( WHO)預(yù)測,到2050年,全世界將有20億人年齡>60歲,占總?cè)丝诘?3%。與人口老齡化相伴隨的是,老年結(jié)直腸癌患者的比例也在不斷增加。在2000年時,西方國家超過70%的結(jié)直腸癌患者年齡已經(jīng)>65歲。近年來,我國的人口老齡化進(jìn)程也逐漸加快,高齡結(jié)直腸癌患者的比例逐漸增加。以上海市為例,1972年上海城市人口中,>70歲的患者占全部結(jié)直腸癌患者的20.4%,1992年為32.7%,而2003年則上升至51.2%,其中>75歲的患者占32.3%。因此,在人口老齡化不斷增強(qiáng)的情況下,如何治療高齡結(jié)直腸癌患者是臨床面臨的嚴(yán)峻問題。
1、腹腔鏡手術(shù)在結(jié)直腸癌外科治療中的現(xiàn)狀:自Jacobs等首次將腹腔鏡技術(shù)引入到結(jié)直腸癌治療以后,國際上開展了數(shù)項(xiàng)腹腔鏡治療結(jié)直腸癌的大規(guī)模隨機(jī)對照臨床研究,如CIASSIC研究、color研究、COST研究等。經(jīng)過了十余年的時間,這些臨床試驗(yàn)均報道了其近期和遠(yuǎn)期療效。結(jié)果顯示,腹腔鏡治療結(jié)直腸癌不僅與傳統(tǒng)開腹手術(shù)有著同樣的腫瘤近遠(yuǎn)端切緣和同樣的淋巴結(jié)清掃范圍和數(shù)目,而且在手術(shù)出血量、腸道功能恢復(fù)、住院時間和止痛藥物的使用方面更具優(yōu)勢。此外,在醫(yī)患共同關(guān)心的腫瘤遠(yuǎn)期治療效果方面,腹腔鏡治療結(jié)直腸癌不僅與開腹手術(shù)有著同樣的5年生存率,在一些結(jié)腸癌患者中甚至有著更好的療效,因此,腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)是結(jié)直腸癌治療的趨勢,并且在結(jié)腸癌患者中已成為推薦的手術(shù)方法。
2、高齡患者的臨床特點(diǎn):在既往的臨床研究中,關(guān)于高齡的標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一,>65歲、70歲、75歲或80歲均有。目前,WHO將60—75歲之間人群定義為年輕老年人,而將>75歲人群定義為高齡老年人,因此,高齡的概念多指>75歲人群。
與年輕人相比,高齡患者常伴有全身慢性疾病,如心腦血管疾病、慢性肺部疾病、糖尿病、腎功能不全,手術(shù)的耐受性較低,術(shù)后容易出現(xiàn)慢性疾病、隱匿性疾病的急性發(fā)作,或重要器官和系統(tǒng)的功能衰竭。此外,隨著年齡的增加,機(jī)體組織、細(xì)胞的再生能力降低,導(dǎo)致術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)緩慢,吻合口和切口愈合延遲,容易出現(xiàn)吻合口瘺、切口裂開、切口感染等并發(fā)癥。因而,對于老年患者來說,傳統(tǒng)開腹手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率隨著年齡的增加而呈上升趨勢。
3、腹腔鏡手術(shù)在高齡結(jié)直腸癌患者中的療效分析:早期有研究顯示,高齡患者自身即常合并有肺部疾病,肺的順應(yīng)性、通氣與換氣功能均降低,而腹腔鏡手術(shù)使用CO2氣腹,可使膈肌上抬,進(jìn)一步影響肺的通氣和靜脈回流,從而導(dǎo)致動脈血氧分壓降低;C02溶解入血后,導(dǎo)致CO2分壓升高,可進(jìn)一步抑制呼吸;另外,早期的腹腔鏡手術(shù)時間長于開腹手術(shù)。因此,腹腔鏡手術(shù)不適合> 75歲的高齡結(jié)直腸癌患者。
隨著腹腔鏡手術(shù)研究的深入和技術(shù)的成熟,腹腔鏡手術(shù)時間已大大縮短,且不長于開腹手術(shù)。而從腹腔鏡手術(shù)的操作原理來看,腹腔鏡手術(shù)僅需在腹部行數(shù)個穿刺切口,通過腹腔內(nèi)充入CO2氣體形成操作空間,利用**改變來顯露操作區(qū)域,與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比,對內(nèi)臟器官的暴露時間短、干擾少,生理功能擾亂輕,同時腹壁切口小,創(chuàng)傷反應(yīng)、炎癥反應(yīng)輕微,患者全身機(jī)體狀態(tài)更加穩(wěn)定。因此,理論上講,高齡患者行腹腔鏡手術(shù)應(yīng)當(dāng)較開腹手術(shù)更加安全。
與年輕患者相比,手術(shù)后心肺并發(fā)癥增多是高齡患者的顯著特點(diǎn)。有研究結(jié)果顯示,與開腹手術(shù)相比,腹腔鏡手術(shù)不僅不增加肺炎、冠心病等心肺并發(fā)癥發(fā)生率,反而降低該類并發(fā)癥的發(fā)生。卞正乾等監(jiān)測了高齡患者行腹腔鏡手術(shù)及開腹手術(shù)開始、術(shù)中1h和術(shù)后1h的血?dú)庵笜?biāo),結(jié)果顯示,兩組患者均末出現(xiàn)高碳酸血癥,而腹腔鏡組出現(xiàn)術(shù)后24h和72h血?dú)庵笜?biāo)異常的患者(27.0%)明顯低于開腹組(58.1%,P<0.05),并且腹腔鏡組的血?dú)猱惓V饕獮樗釅A失衡和電解質(zhì)紊亂,并未見高碳酸血癥。Grailey等薈萃分析了國際上所報道的高齡結(jié)直腸癌患者的腹腔鏡手術(shù)研究,結(jié)果顯示,腹腔鏡手術(shù)后肺炎和心臟病的發(fā)生率顯著低于開腹手術(shù)(均P=0.04)。Pinto等對199例>80歲的高齡結(jié)腸癌患者進(jìn)行了回顧性研究,其中83例患者行腹腔鏡手術(shù),116例患者行開腹手術(shù),兩組患者術(shù)前的合并癥相似,合并癥發(fā)生率很高,分別為89.7%和89.2%,腹腔鏡組患者術(shù)后發(fā)生包含肺部感染、心血管疾病、泌尿系統(tǒng)感染、急性腎功能衰竭、靜脈血栓和導(dǎo)管感染等并發(fā)癥的比例( 25.3%)明顯低于開腹組(38.8%,P=0.04)。
除安全性以外,手術(shù)的根治性是決定治療選擇的關(guān)鍵因素。此外,吻合口瘺、切口感染、術(shù)中出血、術(shù)后住院時間等也是決定腹腔鏡手術(shù)是否適用于高齡結(jié)直腸癌患者的重要因素。與年輕患者類似,腹腔鏡手術(shù)對高齡患者不僅有著與開腹手術(shù)相同的腫瘤治療根治性,也有著損傷小和恢復(fù)快的微創(chuàng)優(yōu)勢。Akiyoshi等比較了高齡患者腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)所清掃的淋巴結(jié)數(shù)目(分別為16枚和15枚),兩組沒有差異,同時腹腔鏡組患者排氣恢復(fù)更快(分別為1.3 d和3.7d,P<0.0001),術(shù)后住院時間更短(分別為19d和22d,P=0.002),而吻合口瘺、切口感染、吻合口出血和腸梗阻等總并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.1855)。Grailey等薈萃分析結(jié)果顯示,腹腔鏡手術(shù)的出血更少,腸道功能恢復(fù)更快,切口感染率更低,術(shù)后住院時間更短,而兩組患者的吻合口瘺發(fā)生率和圍手術(shù)期死亡率無差異。
我院對同期行常規(guī)開腹手術(shù)治療的55例高齡直腸癌患者和行腹腔鏡輔助手術(shù)治療的49例高齡直腸癌患者進(jìn)行了研究。兩組患者的高血壓、糖尿病等術(shù)前合并癥發(fā)生率無差異(P=0. 260),手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.968),但腹腔鏡組患者術(shù)中出血量和術(shù)后排氣時間(分別為198 ml和3.26 d)均明顯優(yōu)于開腹手術(shù)組(分別為281 ml和4.27 d,均P<0.01),并且兩組患者的遠(yuǎn)端切緣和切緣均呈陰性,淋巴結(jié)清掃數(shù)目(分別為13.31枚和13.13枚)差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與國內(nèi)外其他研究一致。
4、高齡結(jié)直腸癌患者行腹腔鏡手術(shù)的禁忌證和注意事項(xiàng):在高齡患者中,腹腔鏡手術(shù)并不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。因此,與年輕患者一樣,只要患者沒有下述腹腔鏡手術(shù)禁忌,均不應(yīng)排斥腹腔鏡手術(shù):(1)不能耐受長時間氣腹的疾病,如嚴(yán)重的心肺疾病或感染等;(2)可能難以控制出血的病情,如門靜脈高壓和凝血功能障礙;(3)腹腔鏡技術(shù)受限的情況,如病理性肥胖和盆腹腔廣泛粘連;(4)晚期腫瘤侵犯鄰近臟器或腫瘤穿孔引起腹膜炎。
但應(yīng)當(dāng)注意到,高齡患者有著顯著的伴隨疾病特點(diǎn),那就是心肺疾病發(fā)生率高,心功能及肺功能的儲備要較年輕患者低。因此,在圍手術(shù)期需特別注意以下幾方面的處理:(1)術(shù)前需注重心肺疾病的內(nèi)科治療,積極行霧化吸入、化痰治療,可有效降低術(shù)后肺部感染的發(fā)生;(2)盡可能縮短手術(shù)時間;(3)術(shù)中保持氣腹壓力10-12 mmHg,減少膈肌上抬幅度,減輕對潮氣量及心臟靜脈回流的影響;(4)術(shù)中加強(qiáng)心肺功能監(jiān)測,定期檢測動脈血?dú)夥治?,如CO2濃度過高,可排出腹腔鏡氣腹并暫停手術(shù),從而降低CO2分壓過高對呼吸和電解質(zhì)平衡的影響;(5)術(shù)中根據(jù)患者狀況調(diào)節(jié)呼吸頻率和潮氣量,盡可能減小氣腹對呼吸的干擾。
5、腹腔鏡手術(shù)在未來高齡患者結(jié)直腸癌治療中的展望:對于常伴有合并癥的高齡結(jié)直腸癌患者來說,與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比,腹腔鏡手術(shù)不僅有著同樣的腫瘤根治效果,如淋巴結(jié)清掃數(shù)目和直腸癌的遠(yuǎn)端切緣長度等,還能降低術(shù)后心肺等并發(fā)癥的發(fā)生,而且腸功能恢復(fù)更快,住院時間更短,近期療效可靠,具有顯著的微創(chuàng)優(yōu)勢。因此,高齡不應(yīng)成為腹腔鏡手術(shù)的禁忌,積極對患者術(shù)前合并癥進(jìn)行評估和治療,加強(qiáng)圍手術(shù)期監(jiān)護(hù),腹腔鏡手術(shù)安全可靠,應(yīng)當(dāng)成為高齡結(jié)直腸癌患者常規(guī)選擇的手術(shù)治療方式。
但應(yīng)當(dāng)看到,目前報道的僅為高齡結(jié)直腸癌患者腹腔鏡手術(shù)的近期療效,且多為單中心、回顧性研究,而遠(yuǎn)期療效尚有待進(jìn)一步的多中心、大規(guī)模和前瞻性循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來證實(shí)。我們相信,隨著高科技腹腔鏡產(chǎn)品的不斷升級,腹腔鏡手術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)的進(jìn)一步加強(qiáng),以及結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)的廣泛開展,腹腔鏡手術(shù)在高齡結(jié)直腸癌患者治療中的作用必將更加明確,這一微創(chuàng)治療手段也將為更多的患者帶來益處。
肺癌已成為我國惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率之首,分別占比19.59%和24.87...[詳細(xì)]
在我國,肺癌發(fā)病率位居惡性腫瘤首位,約為46.08/10萬,占所有惡性腫瘤...[詳細(xì)]
意見反饋 關(guān)于我們 隱私保護(hù) 版權(quán)聲明 友情鏈接 聯(lián)系我們
Copyright 2002-2024 Iiyi.Com All Rights Reserved